Studien - X-Change HF

Exchange of the existing pacemaker / ICD in bradykardia patients suffering from Heart Failure to investigate the Effect of Preventive Biventricular Stimulation

1. STUDIENZIEL
Die Beurteilung des Effekts der biventrikulären Stimulation und einer optimierten medikamentösen Therapie bei herzschrittmacherbedürftigen bzw. ICD-pflichtigen (Stimulation ³ 80%) Patienten, mit bevorstehendem Herzschrittmacher- bzw. ICD-Wechsel und fortgeschrittener ventrikulärer Dysfunktion (EF £ 35%), in bezug auf den primären Endpunkt: Kardiopulmonale Leistungsfähigkeit (Maximale Sauerstoffaufnahme = VO2 max).

2. STUDIENBEGRÜNDUNG UND DESIGN

2.1 HINTERGRUND
Eine durch die CR-Therapie durchgeführte simultane oder quasi-simultane Stimulation beider Ventrikel (biventrikuläre (BV) Stimulation) bei Vorliegen einer Leitungsverzögerung bzw. eines Linksschenkelblocks bei herzinsuffizienten Patienten ist vorteilhaft [1,2,3]. Dagegen ist der Effekt der biventrikulären Stimulation bei herzinsuffizienten Patienten mit Indikation zur antibradykarden Stimulation und fehlenden Kriterien zur Resynchronisation bisher unklar. Gesichert scheint indes, daß die alleinige rechtsventrikuläre (RV) Stimulation kontraproduktiv ist.

So belegen einzelne retrospektive Analysen einen negativen Effekt der rechtsventrikulären apikalen Stimulation bei Patienten mit vorbestehender Herzinsuffizienz [4,5,6,7,8].
Auch größere, prospektiv randomisierte Studien lassen auf einen negativen Effekt der rechtsventrikulären apikalen Stimulation schließen [9,10]. Publikationen, welche die Auswirkung der rechtsventrikulären Stimulation in einem klar als herzinsuffizient definierten Patientenkollektiv darstellen, lassen ebenfalls einen kontraproduktiven Effekt vermuten [11,12].

Gleichermaßen stellt sich diese Frage grundsätzlich auch bei Patienten ohne vorbestehende Herzinsuffizienz, bei denen die Indikation zum Wechsel besteht und die mit einem langjährigen hohen Anteil einer rechtsventrikulären Stimulation eine linksschenkelblockartige Erregung des Myokards erfuhren.

2.2 STUDIENDESIGN
Die X-Change HF-Studie ist eine europäische, prospektiv randomisierte Studie in der allen Patienten zur BV-Stimulation ein zur CR-Therapie handelsüblichen Stimulator oder ICD implantiert wird. Mit einem Cross-over Design wird in einem direkten Vergleich (RV- bzw. BV-Stimulation) überprüft, ob und in welchem Ausmaß sich die BV-Stimulation auf den primären und die sekundären Endpunkte auswirkt.

Nach einer 1 monatigen Wash out-Phase, in der die Patienten auf eine für sie optimale pharmazeutische HI-Therapie eingestellt werden, erfolgt die Randomisierung im Verhältnis 1:1 in den Therapie- (BV-Stimulation) bzw. Kontrollarm (RV-Stimulation). Nach weiteren 3 Monaten erfolgt ein Cross-over in die jeweils andere Gruppe.
In die Studie sollen 100 Patienten rekrutiert und jeweils 7 Monate nachbeobachtet werden.

2.2.1 Primärer Endpunkt
Kardiopulmonale Leistungsfähikeit durch spiroergometrische Belastung

• Maximale Sauerstoffaufnahme (VO2 max [ml/kg/min])

2.2.2 Sekundäre Endpunkte

• New York Heart Association (NYHA)
• Linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF [%])
• Linksventrikulärer Enddiastolischer Durchmesser (LVEDD [mm])
• NT-proBNP [pg/ml]
• Auftreten von Rhythmusstörungen
• Herzfrequenzvariabilität [ms]
• Nächtliche Herzfrequenz [bpm]
• Kardiopulmonale Leistungsfähigkeit durch spiroergometrische Belastung
  - Sauerstoffaufnahme an der anaeroben Schwelle (VO2 AT [ml/kg/min]
• Anzahl der Hospitalisierungen aufgrund der Herzinsuffizienz (Häufigkeit und Dauer [Tage])
• Mortalität

3. EIN- UND AUSSCHLUSSKRITERIEN
3.1 Einschlusskriterien

• Implantation eines 2-Kammer-Herzschrittmacher- bzw. ICD-Systems mit Indika-tion zum Generatorwechsel
  - wegen Batterieerschöpfung
  - Aufrüstung vom Herzschrittmacher- auf ICD-System
• vorwiegend Sinusrhythmus (paroxysmale AF < 2 h/Tag)
• überwiegend ventrikuläre Stimulation (³ 80 %)
• NYHA II-III
• LVEF £ 35 %

3.2 Ausschlusskriterien

• NYHA Klasse IV
• Lebenserwartung < 1 Jahr aufgrund von Begleiterkrankungen
• VVI-Stimulation
• Zeitpunkt der Implantation des vorherigen Gerätes < 6 Monate
• Myokardinfarkt < 3 Monate
• Vorangegangene Herzoperationen (Herzchirurgischer Eingriff < 3 Monate)
• Medizinische Umstände, die eine Studienteilnahme und -Compliance von vornherein einschränken
• Patienten, die keine schriftliche Einwilligung in die Teilnahme geben können oder möchten
• Teilnahme an einer anderen Studie
• Alter der Patienten unter 18 Jahre
• Bestehen einer Schwangerschaft

4. ABLAUFDIAGRAMM

5. KONTAKTINFORMATION

5.1 Studienleiter
Dr. med. T. Lawo
Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannsheil
Abteilung für Kardiologie und Angiologie
Bürkle-de-la-Camp-Platz 1
44789 Bochum
Tel: +49 234 302-0 / -6050
E-mail: thomas.lawo@ruhr-uni-bochum.de

5.2 CoreLab für NT-proBNP Bestimmung
Dr. med. Stiegler
Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannsheil
Bürkle-de-la-Camp-Platz 1
44789 Bochum
Tel: +49 234 302-3552
E-mail: hugo.stiegler@ruhr-uni-bochum.de

5.3 Biometrie
IFE Europe GmbH
Institut for Research & Development
Alfred-Herrhausen-Strasse 44
58455 Witten
Tel: +49 2302 921-5

6. LITERATUR
1. Khand A, Gemmel I, Clark AL, Cleland JG. Is the prognosis of heart failure improving? J.Am.Coll.Cardiol. 2000;36:2284-86.

2. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, DeLurgio DB, Leon AR, Loh E et al. Cardiac resynchroniza-tion in chronic heart failure. N.Engl.J.Med. 2002;346:1845-53.

3. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L et al. The CARE-HF study (CArdiac REsynchronisation in Heart Failure study): rationale, design and end-points. Eur.J.Heart Fail. 2001;3:481-89.

4. Karpawich PP, Mital S. Comparative left ventricular function following atrial, septal, and apical single chamber heart pacing in the young. Pacing Clin.Electrophysiol. 1997;20:1983-88.

5. Tse HF, Lau CP. Long-term effect of right ventricular pacing on myocardial perfusion and function. J.Am.Coll.Cardiol. 1997;29:744-49.

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9. Wilkoff BL, Cook JR, Epstein AE, Greene HL, Hallstrom AP, Hsia H et al. Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator: the Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator (DAVID) Trial. JAMA 2002;288:3115-23.

10. Sweeney MO, Hellkamp AS, Ellenbogen KA, Greenspon AJ, Freedman RA, Lee KL et al. Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal base-line QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction. Circulation 2003;107:2932-37.

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12. Muller C, Cernin J, Glogar D, Laczkovics A, Mayr H, Scheibelhofer W et al. Survival rate and causes of death in patients with pacemakers: dependence on symptoms leading to pacemaker implantation. Eur.Heart J. 1988;9:1003-09.