Studien - Entrinsic Studie

EnPulse Trial on Search AV+ Influence

I. Einleitung und Hintergrund

Seit über 30 Jahren werden symptomatische Bradykardien erfolgreich mit Herzschrittmachern behandelt (1). Vorhofstimulation, welche dabei einhergeht mit intrinsischer AV-Überleitung zeigt im Vergleich zur AV sequentiellen Stimulation ein geringeres Auftreten von Vorhofflimmern (2,3), ein geringeres Risiko eine Embolie oder ein Schlaganfall zu erleiden (4), ein geringeres Auftreten von neu auftretender Herzinsuffizienz (5) und höhere Überlebensraten (6).

Studien haben gezeigt, dass bei Patienten mit Sick Sinus Syndrom (SSS) in bis zu 11,9% (7) und bei Patienten mit SSS und dokumentierten AV-Leitungsstörungen in 35% ein kompletter AV Block im weiteren Verlauf auftritt, so dass in der Regel bei Patienten mit SSS die Implantation eines AV-sequentiellen Systems bevorzugt wird.

Wegen der in der Regel problemlosen Implantation und der stabilen Lage wird die ventrikuläre Sonde dabei fast ausschließlich in der Spitze des rechten Ventrikels palziert. (9). Gleichwohl zeigt die apikale, rechtsventrikuläre Stimulation im Langzeitverlauf erhebliche negative Folgen. Es resultiert eine asynchrone Depolarisation beider Ventrikel (12), die Kontraktilität nimmt ab (10,11) regional lässt sich eine signifikante Abnahme der myokardialen Perfusion nachweisen, Wandbewegungsstörungen und Desynchronisation der systolischen Funktion beider Ventrikel können nachgewiesen werden.(13). Die Ergebnisse der MOST-Studie zeigen, dass bei Patienten mit Zweikammerschrittmacher für jeweils 10% Zunahme der ventrikuläre Stimulation das Risiko einer Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz um 20% steigt (14). Dieses Risiko steigt linear bis zu 60%. Die ventrikuläre Stimulation stellt einen unabhängigen Risikofaktor zur Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz dar.(15).
Ziel einer "physiologischen Schrittmachertherapie" muss es folglich sein bei Patienten mit Sinusknotensyndrom eine weitgehend physiologische, intrinsische Überleitung zu favorisieren und nur bei paroxyslmal auftetenden, symptomatischen Überleitungsstörungen die ventrikuläre Stimulation zu akzeptieren.

Der Search Atrioventricular (Search AV+ ) Algorithmus im Zweikammer-Herzschrittmacher EnPulse wurde entwickelt, um der intrinsischen AV-Leitung Vorrang einzuräumen. Dieses geschieht innerhalb einer sehr lang programmierbaren AV-Zeit, um Patienten mit gelegentlich fehlender AV-Überleitung vor einer symptomatischen Bradykardie zu schützen.

II. Studienziele

Primäres Studienziel:

Vergleich der kumulativen ventrikulären Stimulation bei Patienten mit eingeschalteter Search AV - Funktion gegenüber nicht eingeschalteter Search AV - Funktion bei langer AV - Zeit

Sekundäre Studienziele:

• Veränderung der intrinsischen AV - Zeit
• Hospitalisierung aufgrund symptomatischer Herzinsuffizienz / Vorhofflimmern
• Auftreten von persistierendem bzw. permanentem Vorhofflimmern
• Medikation

III. Methodik

Studiendesign

Die Search AV - Studie ist eine multizentrische, prospektiv zweiarmig randomisierte Studie.

Die Studie besteht aus zwei Phasen:

Phase 1: Einschluss bis zur 1 Monats-Nachsorgeuntersuchung
Phase 2: 1 Monats-Nachsorgeuntersuchung bis zur 36 Monats-Nachsorge-
untersuchung

Die Patienten werden zur 1 Monats Nachsorge im Verhältnis 1:2 in zwei Gruppen randomisiert:

Gruppe 1: Search AV Aus - Search AV wird auf AUS programmiert und die AV - Zeit optimiert lang programmiert.

Gruppe 2: Search AV An - Search AV wird auf Adaptiv programmiert und einer maximalen Anpassung von 250 ms
Bis zur 1 Monatsnachsorgeuntersuchung bzw. Randomisierung werden alle Patienten wie die Gruppe 1 programmiert.

Nach sechs Monaten erfolgt eine Zwischenauswertung.

Die Studie wird beendet, wenn mindestens 300 Patienten rekrutiert und mindestens 3 Jahre nachbeobachtet sind.

Grafik

Ein- und Ausschlusskriterien

Einschlusskriterien

• Patienten mit Sinusknotensyndrom und intrinsischer AV Leitung von maximal 260 ms
• Patienten, die einen EnPulse Zweikammerherzschrittmacher erhalten

Ausschlusskriterien

• Patienten, mit dokumentierten persistierendem Vorhofflimmern innerhalb der letzten sechs Monate, und bradykarder Überleitung
• NYHA III / IV
• Instabile Angina pectoris
• Operationsbedürftige Klappenvitien
• Patienten mit einem persistierenden AV Block II° bzw. III°
• Patienten mit einer frühdiastolischen Mitralinsuffizienz
• Patienten, nach ICD Implantation
• Patienten, die keine schriftliche Einwilligung in die Teilnahme geben können oder möchten
• Patienten die an einer anderen klinischen Studie teilnehmen
• Alter der Patienten unter 18 Jahre
• Bestehen einer Schwangerschaft oder unzureichende Verhütung
• AV Blockierungen unter Belastung

Teilnehmende Zentren, Einschluss und Dauer der Studie

Es ist vorgesehen mindestens 300 Patienten mit einem EnPulse Schrittmacher in diese Studie einzuschließen. Die Untersuchung des Enhanced Search AV des EnPulse soll multizentrisch durchgeführt werden. Bei geplanter Nachbeobachtungszeit von 36 Monaten je Patient, ergibt sich bei einer voraussichtlichen Einschlußzeit von 12 Monaten eine Gesamtstudiendauer von ca. 4 Jahren.

IV Nachsorgeuntersuchungen

Datensammlung

Klinische Daten werden bei Einschluss, zum Zeitpunkt der Entlassung und zu den Schrittmacher-Nachkontrollen (1, 6, 12, 24, 36 Monats- und bei ungeplanter Nachsorge) erhoben.
Die Schrittmacher Nachkontrollen sollten in folgenden Zeitfenstern nach Implantation stattfinden:

1 Monatsnachsorge zwischen 26 und 34 Tage
6 Monatsnachsorge zwischen 166 und 194 Tage
12 Monatsnachsorge zwischen 346 und 374 Tage
24 Monatsnachsorge zwischen 706 und 734 Tage
36 Monatsnachsorge zwischen 1066 und 1094 Tage

Kontrollen, die außerhalb der angegebenen Zeitfenster stattfinden, werden als ungeplante Nachsorgeuntersuchung dokumentiert.

Zu erhebende Daten bei Einschluss

• Patientendaten
• Patienteneinverständnis
• Ein- und Ausschlusskriterien
• Kardiale Grunderkrankung
• Ruhe EKG, Belastungs-EKG (nicht älter als 4 Wochen), LZEKG optional
• Intrinsische AV - Zeit
• NYHA - Stadium
• Linksventrikuläre Ejektionsfraktion durch Echo belegt (nicht älter als 3 Monate)
• aktuelle Medikation
• Klinische Symptomatik
• Arrhythmiestatus

Entlassung

• Implantationsdaten
• Funktionsüberprüfung des Herzschrittmachers (s. Schrittmachernachsorge)
  • Diskettenspeicherung (vor und nach der Abfrage)
• Ruhe EKG / Intrinsisches EKG
• Intrinsische AV - Zeit
• Stim A - R Zeit
• Programmierte AV Zeit
• NYHA - Stadium
• Arrhythmiestatus
• Medikation
• Daten des AV Histogramms
• Systembezogene unerwünsche Ereignisse (Adverse Events)

Schrittmacher Nachkontrollen: 1-, 6-, 12-, 24- und 36 Monatsnachsorge

• Patientendaten
• Funktionsüberprüfung des Herzschrittmachers (s. Schrittmachernachsorge)
  • Diskettenspeicherung (vor und nach der Abfrage)
• Daten des AV Histogrammms inklusive Anzahl der AS/AP-VS-Sequenzen, die durch Search AV-ermöglicht wurde
• NYHA Stadium
• Medikation (Calciumantagonisten, Theophylin, Digitalis, - Blocker, - Mimetika)
• Arrhythmiestatus (Sinusrhythmus ja/nein)
• Ruhe EKG / Intrinsisches EKG
• Intrinsische AV - Zeit
• Klinische Symptomatik
• Anzahl und Dauer der Hospitalisierung aufgrund von Herzinsuffizienz / Vorhofflimmerns
• Systembezogene unerwünschte Ereignisse (Adverse Event)

Unscheduled Follow Up

• Randomisierung
• Patientendaten
• Funktionsüberprüfung des Herzschrittmachers (s. Schrittmachernachsorge)
  • Diskettenspeicherung (vor und nach der Abfrage)
• Daten des AV Histogramms
• Arrhythmiestatus (Sinusrhythmus ja/nein)
• Ruhe EKG / Intrinsisches EKG
• Intrinsische AV - Zeit
• NYHA Stadium
• Medikation
• Grund der zusätzlichen Nachkontrolle
• Anzahl und Dauer der Hospitalisierung aufgrund von Herzinsuffizienz oder Vorhofflimmern
• Gerätebezogene unerwünschte Ereignisse (Adverse Event)

Adverse Event

• Patientendaten
• Beschreibung des Adverse Events
• Beschreibung der erforderlichen Maßnahmen
• Herzschrittmacher-Daten (s. Schrittmachernachsorge)
  • Diskettenspeicherung (vor und nach der Abfrage)
• ggf. Informationen zur Systemänderung
• ggf. Informationen zum Tod (Beschreibung des Ereignisses)

Schrittmachernachsorge

• Reizschwellen - automatischer Test
• Sensingschwellen - automatischer Test
• Sondenimpedanzen
• Intrinsische AV Zeit bei Sinusrhythmus
• AV Zeit bei Atrialer Stimulationsfrequenz 10 Schläge pro Minute oberhalb Sinusrhythmus

Übersicht Datensammlung

IV. Schrittmacherprogrammierung

V. Kontakt Information

Studienleiter

PD Dr. med. Peter Lamm und Dr. med. Jakob sind als Studienleiter verantwortlich für die Durchführung und Koordination der klinischen Untersuchung. Die Adressen und Telefonverbindungen:

PD Dr. med. Peter Lamm
Klinikum Großhadern
Herzchirurgische Klinik und Poliklinik
Marchioninistr. 15
81377 München
Tel.: 089 / 7095 - 3459

Dr. med. Michael Jakob
Knappschaftskrankenhaus Sulzbach
Medizinische Klinik
An der Klinik 10
E-Mail Adresse: Jakob@KKSulzbach.de
66280 Sulzbach
Tel.: 06897 / 57 40

Sponsor

Medtronic GmbH
Cardiac Rhythm Management
Emanuel-Leutze-Str. 20
40547 Düsseldorf
Tel.: 0211/5293-193
Fax: 0211/5293-226