Studien - Advance D Studie

ADVANCE-D Antitachykardie-Stimulationsabgabe für eine schmerzfreie ICD-Therapie

ZUSAMMENFASSUNG

• STUDIENHINTERGRUND: ERGEBNISSE AUS VORSTUDIEN
  • PAINFREE RX STUDIE:
    In 2001 und 2003 wurden Ergebnisse der PainFREE Rx Studie veröffentlicht. Diese Studie untersuchte die Effizienz der empirischen ATP-Abgabe zur Behandlung und Terminierung von ventrikulären Arrhythmien mit Herzfrequenzen über 188/min (<320 ms Zykluslänge). 220 Patienten mit koronaren Herzerkrankungen und Standard-ICD-Indikationen wurden eingeschlossen. Eine standardisierte Programmierung war definiert für die ventrikuläre Detektion und die Therapie (2 Sequenzen von Burst, 8 Impulses, 88%).
    
    Die Ergebnisse dieser Studie waren:
    • 43% der Arrhythmien wurden in der traditionellen VF-Zone detektiert (<320ms)
    • 93% der in der VF-Zone detektierten Arrhythmien wurden als schnelle VT (FVT) detektiert und mit ATP therapiert. Diese Studie zeigte, dass nach der ersten Sequenz der ATP-Therapieabgabe 85% der FVT-Episoden mit einer Zykluslänge von 240-320ms (250-190/min) terminiert waren. (77% nach GEE-Korrekturen)
    • 40% der gesamten ventrikulären tachykarden Episoden wurden als FVT detektiert. Das Hinzufügen von ATP-Therapien für FVT hat der Anzahl der schmerzhaften Schock-Therapieabgaben um 89% reduziert.
    • Die Inzidenz von Synkopen (2%) war nicht höher als die bei früheren ICD-Studien publizierte Schockinzidenz.
    • Die Häufigkeit von Tachykardieakzelerationen durch die ATP-Therapie betrug 4%, eine Zahl die in der Größenordnung von früheren Veröffentlichungen zum Thema ATP und FVT liegt. Alle gespeicherten Akzelerationen von FVT konnten durch die folgenden ICD-Schockabgaben terminiert werden.

    
    Die Ergebnisse zur Akzelerationsrate und Synkopenhäufigkeit waren in derselben Größenordnung wie bei früheren ICD-Studien. Die Autoren machten darauf aufmerksam, dass die Ladezeit und die Zeit bis zur Therapieabgabe Faktoren sind, die das Auftreten von Synkopen bei VT- und VF-Episoden beeinflussen können. Zum Schluss zeigt die PainFREE Rx Studie, dass die ATP-Therapie für FVT zu einer Reduktion der Morbidität nach schmerzhaften Schockabgaben führt.
    
    Die mittlere Dauer der, mit der ersten ATP-Therapie (was in über 73% der Episoden der Fall war) erfolgreich terminierten FVT- Episoden, betrug 6 Sekunden. Die mittlere Dauer der FVT Episoden, die nicht durch ATP-Therapie sondern erst durch eine Schockabgabe terminiert werden konnten, betrug 21 Sekunden. Die mittlere Dauer von 30 als VF detektierten Episoden, bei denen keine ATP-Therapie programmiert war, betrug 10 Sekunden.
    
    Da das Protokoll der PainFREE RX Studie 2 ATP Sequenzen vorschrieb, resultiert daraus, dass zwei nicht erfolgreiche ATP-Sequenzen die gesamte Episodendauer um im Mittel 11 Sekunden verlängern: 21 minus 10. Das bedeutet 5,5 zusätzliche Sekunden pro ATP-Sequenz.

  • PAINFREE RX II STUDIE:
    Eine zweite Studie PainFree Rx II wurde mit Randomisierung durchgeführt. Mit der Randomisierung wollte man sicherstellen, dass das Risiko für eine Synkope in den beiden Randomisierungsgruppen -ATP-Therapie vs. Schock-Therapie für FVT-Episoden - gleichmäßig verteilt war. Die Programmierung für die ATP-Therapie beschränkte sich auf nur 1 Sequenz und bisher wurden 637 Patienten eingeschlossen. Die restlichen Therapien waren Schock-Therapien. Die Ergebnisse zeigen, dass die ATP-Therapie hoch effektiv für die Behandlung von FVT ist und zu einer Reduktion von 71% der Schockabgaben führt. Es gab keine Verlängerung der Terminierungsdauer, kein erhöhtes Risiko von Akzeleration, Synkope oder Tod.
    
    Diese beiden Vorstudien zeigen und beweisen die hohe Effektivität einer Sequenz der ATP-Therapie (Burst, 8 Impulses, 88%) für FVT mit einer Reduktion der schmerzhaften Schock-Therapieabgaben ohne Erhöhung der Episodendauer (bis zur Terminierung) und ohne zusätzlichem Risiko für Akzeleration, Synkope oder Tod.

  • STUDIE ÜBER BURST-THERAPIE
    Peinado et al. haben in einer kontrollierten Studie die Effizienz und die Sicherheit von Burst-Therapie bei Patienten mit spontanen, monomorphen VT untersucht. Vier verschiedene Sequenzen waren jeweils programmiert. Die Anzahl der Impulses, das R-S1-Interval in % und die Zykluslänge der Tachykardie wurden im Zusammenhang mit dem ATP-Erfolg analysiert. Eines der Ergebnisse zeigt, dass die Effizienz der mit 15 Impulsen programmierten ATP-Therapie höher war als die mit 7 Impulsen: 78% vs. 68 % ATP-Erfolg (p<0,01)

   

  Folgende Fragen bezüglich der empirischen Burst ATP-Therapie bei FVT sind bisher nicht beantwortet:

  • Effizienz verschiedener Impulslängen (8 Impulse vs. 15 Impulse)
    - ATP-Erfolg bei Patienten mit verschiedenen ICD-Indikationen (primärer vs. sekundärer Prophylaxe).
    
    
  • STUDIENZIELE
    Der Hintergrund der ADVANCE-D Studie ist die Evaluierung und Quantifizierung der Erfolgsunterschiede zwischen zwei programmierbaren Sequenzen der schmerzfreien ATP-Therapien während einer FVT Episode zur:
    • Verdeutlichung der schmerzfreien ICD-Therapiemöglichkeiten
    • Steigerung der Lebensqualität der Patienten.
      
      
  • Primäres Ziel:
    Vergleich der Effektivität zweier ATP Burst Sequenzen (Burst 15 Impulse, 88% vs. Burst 8 Impulse, 88%) zur Terminierung von schnellen ventrikulären Tachykardien (Zykluslänge: 240-320ms)
    
    
  • Sekundäre Ziele sind:
    • Auswertung des ATP-Erfolgsanteils für FVT Therapien bei Patienten mit primärer und sekundärer Prophylaxe.
    • Evaluierung der Akzelerationsrate oder Degeneration bei der Abgabe von ATP-Therapien für spontane FVT Episoden.
    • Bestimmung der Wahrscheinlichkeit des Auftretens synkopaler Ereignisse, die mit spontanen FVT-Episoden verbunden sind.
    • Bestimmung der prozentualen Senkung der Anzahl der Schock-Therapieabgaben für spontane FVT pro Patient.
    • Evaluierung möglicher Prädiktoren für einen ATP-Erfolg: VT Frequenz, Nebenerkrankungen, Antiarrhythmika, Lage der Infarktnarbe usw...
      
      
  • ABLAUF DER STUDIE
    ADVANCE-D ist eine europäische multizentrische, prospektive, parallele, zweiarmig randomisierte Studie mit Einschluss von 600 Patienten innerhalb von 2 Jahren. Die Studie wird in Frankreich, Deutschland, Italien, Portugal und Spanien durchgeführt.
    
    Nach Aufklärung und Unterschrift der Patienteneinwilligungserklärung können die Patienten eingeschlossen und randomisiert werden. Die erste Sequenz der ATP-Therapie für FVT-Episoden wird dann entweder mit 8 Impulsen oder 15 Impulsen vorgegeben. Das Detektionsfenster für FVT (programmiert via VF) ist zwischen 240 und 320 ms definiert.

Nach der Randomisierung wird der Patient nach 3, 6, 9 und 12 Monaten nachgesorgt.

Ungeplante Nachsorgen werden auch erfasst. Bei jeder Nachsorge wird neben der konventionellen Untersuchung der ICD abgefragt, und die ICD-Daten werden auf Diskette gespeichert. Jede gespeicherte Episode einer Arrhythmie wird analysiert. Die für die Studie notwendigen Patientendaten werden in anonymisierter Form elektronisch im Web erfasst. Eine unabhängige Firma RDES (Remote Data Entry System S.L., Barcelona, Spanien) ist für die Datenbank und die elektronische Datenerfassung zuständig.

• PROGRAMMIERUNGEN
  • Detektion: VF<240 ms, 240<FVT<320ms (250-188/Min), VT: optional
    
    
  • Therapien:
    FVT #1: Mandatory. Burst, 8 oder 15 Pulses (nach Randomisierung), 88%, 1 Sequenz
    FVT #2-6: Mandatory. Shock
    VT Recommended
    
    

• EINSCHLUSSKRITERIEN
  • Erfüllung der Implantationskriterien für ICD (Klasse I-II A) entsprechend den Richtlinien des American College of Cardiology (ACC)/ American Heart Association (AHA) (Patienten mit oder ohne KHK, bei primären oder sekundären Prophylaxe)
  • Implantation des Patienten mit einem Medtronic Marquis-ICD
    
    
• AUSSCHLUSSKRITERIEN
  • Lebenserwartung von weniger als zwölf Monaten aufgrund anderer medizinischer Umstände
  • Kandidat für eine Herztransplantation (Wartezeit < 1 Jahr)
  • Patienten unter 18 Jahren
  • ICD-Wechsel oder Upgrade (SC ICD DC ICD)
  • Patienten die keine schriftliche Einwilligung in die Teilnahme geben können oder möchten.
  • Gleichzeitige Teilnahme an einer anderen Studie
  • Patienten, die nicht für die Nachsorge im Studienzentrum verfügbar sind.
  • Patienten mit ventrikulären Tachyarrhythmien aufgrund reversibler Ursachen
  • Brugada Syndrom, Long QT und HCM Patienten
  • Anderes elektrische implantierbare Gerät (Neurostimulator usw...)
    
  • Mechanische trikuspidale Herzklappe
    
    
• DAUER DER STUDIE
  Die gesamte Studiendauer beträgt ca. 3 Jahre:
  
  2 Jahre Einschluss und 1 Jahr Nachsorge des letzten Patienten
  
  
• ART DER DATENERFASSUNG
  Die Studie ist web-basiert. Alle Daten werden elektronisch erfasst.
  Die Dokumentationsbögen und Materialen zu Patientendaten verbleiben in der Klinik.
  
  
• STATISTISCHES VERFAHREN
  Das Ziel dieser Studie ist der Vergleich der Wirksamkeit von ATP-Therapien mit 8 bzw. 15 Impulsen bei der Terminierung von schnellen ventrikulären Arrhythmien (FVT).
  
  Der primäre Endpunkt ist der Erfolg (Ja/Nein) der ersten Therapie von jeder Episode. Die Hypothese ist ein Unterschied von 10% zugunsten der ATP-Therapie mit 15 Impulsen. Es werden alle Episoden pro Patient berücksichtigt. Der Erfolgsanteil wird dann mit dem statistischen "Generalized Estimating Equations (GEE)" -Verfahren ausgewertet, um statistische Bias durch eine überproportionale Anzahl von Episoden/Patient auf die gesamten Ergebnisse zu vermeiden. Dieser Algorithmus nivelliert die überproportionalen Anteile und korrigiert das gesamte Ergebnis.
  
  
• DATENERFASSUNG

* Recommended echocardiography data collected during the study are the following:

• left ventricle end diastolic volume (LVEDV), left ventricle end diastolic diameter (LVEDD)
• left ventricle end systolic volume (LVESV) , left ventricle end systolic diameter (LVESD)
• left ventricle ejection fraction (LVEF)
• mitral regurgitation grade MR
• sphericity index

** Data for economic evaluation are the following:

• patient hospitalization during the last x months
• emergency / urgent care visit
• in patient surgery/ procedure

*** EGM Store before tachy episode starts : ON only until the first episode successfully treated with ATP

• NUTZEN DIESER STUDIE FÜR DIE PATIENTEN
  • Beschleunigung der Therapieabgabe
  • Verdeutlichung der schmerzfreien ICD-Therapiemöglichkeiten
  • Steigerung der Lebensqualität der Patienten.
  • Intensive Nachbeobachtung jeden 3. Monat über den Zeitraum von einem Jahr
    
    
• RISIKOABSCHÄTZUNG FÜR DIE PATIENTEN
  Die Patienten werden die beste Therapie mit den bisher bekannten Methoden erhalten. Die Anwendung von ATP-Therapien wird bereits heute routinemäßig programmiert, ohne dass gesicherte Daten über die Effektivität bei schnellen VT zur Verfügung stehen. Laut Ergebnissen der Vorstudien besteht für die Patienten kein erhöhtes Risiko für eine Akzeleration der VT in Kammerflimmern (4 bis 5%) sowie für das Auftreten von Synkopen (2%) oder Tod. Welches ATP-Schema besser geeignet ist schnelle Kammertachykardien zu terminieren und ob sich bei den verschiedenen ATP-Schemata eventuell auch verschiedene Risiken ergeben soll durch diese Studie geklärt werden.
  
  
• ENTGELT
  600 € pro eingeschlossenen bzw. randomisierten Patienten.
  
  
• PRINCIPAL INVESTIGATOR FÜR DEUTSCHLAND
  Herr Dr. med. J. Mermi, Oberarzt
  Klinikum Dortmund gGmbH
  Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Münster
  Kardiologie, Nephrologie, Intern. Intensivmedizin
  Beurhausstr. 40
  44137 Dortmund
  Tel.: 0231/953-20129
  Fax: 0231/953-21056
  
  
• KONTAKT
  Dr. Eric Farges, Clinical Cooperation, Medtronic GmbH
  eric.farges@medtronic.com
  Mobil: 0173-939 89 33, Tel.: 0231-129 75 47, Fax: 0231-129