Studien - ATOS-Studie

New Atrial Tachyarrhythmia Occurrence and Suppression Trial in Bradycardia Patients

1. Fragestellung
- Bestimmung der Inzidenz von atrialen Tachyarrhythmien (AT/AF) bei Schrittmacher Patienten ohne bekannte Anamnese von AT/AF
- Kann nach erstmaligem Auftreten von AT/AF das Fortschreiten der Erkrankung durch präventive Stimulation oder automatische Therapie positiv beeinflusst werden.

2. Studienbegründung und Design
In der Literatur wird beschrieben, daß 40-50 % der SM Patienten innerhalb eines halben Jahres nach Implantation Episoden von Vorhofarrhythmien entwickeln , . Diese Häufigkeit wird auch für Patienten ohne bekannte Vorhofarrhythmien vor Implantation angenommen. Bei allen Veröffentlichungen war es aber bisher nicht möglich durch eine zuverlässige Aufzeichnung diese Arrhythmien zu dokumentieren. Der Medtronic AT500 hat die Möglichkeit bei Vorhofarrhythmien das atriale Elektrogramm (EGM) für 35 Episoden zu speichern.
Obwohl die meisten Episoden asymptomatisch verlaufen, ist die Frage nach einer frühzeitigen Behandlung für das Auftreten von Rezidiven von großer Bedeutung. Der AT500 verfügt über neue Präventions- und Terminierungsmöglichkeiten.
In dieser Studie soll die Inzidenz von neu auftretenden atrialen Tachyarrhythmien untersucht werden und ob durch eine frühzeitige Behandlung durch Prävention oder Terminierung das Rezidivrisiko gegenüber einer Kontrollgruppe gesenkt werden kann.

In diese Studie werden Patienten mit einer klassischen Schrittmacher Indikation rekrutiert, die keine bekannten Vorhoffarrhythmien haben. Diesen Patienten wird der Medtronic AT500 als Schrittmacher implantiert. Bei allen Patienten wird anfänglich die Therapie und Prävention nicht eingeschaltet. Alle diagnostische Möglichkeiten werden verwendet, um eventuelle Vorhofarrhythmien zu detektieren. Alle Daten zu Vorhofarrhythmien innerhalb des ersten Monats (Stabilisierungs-Phase) werden gelöscht und nicht für die Analyse berücksichtigt.
Wenn bei einem Patienten die erste Vorhofarrhythmie detektiert worden ist, werden lt. Randomisierung folgende Algorithmen programmiert. Es werden grundsätzlich nur Vorhofarrhythmien berücksichtigt, die länger als eine Minute dauern.
- In Gruppe 1 bleiben die Präventions- und Therapiealgorithmen weiter ausgeschaltet. Diese Gruppe dient als Kontrollgruppe für die Gruppe 2 und Gruppe3.
- In Gruppe 2 werden nur die Präventionsalgorithmen eingeschaltet; die Terminierungsalgorithmen bleiben ausgeschaltet.
- In Gruppe 3 werden nur die Terminierungsalgorithmen eingeschaltet; die Präventionsalgorithmen bleiben aus.
Bei den Patienten, die keine Arrhythmien während der Studie entwickelt haben, soll retrospektiv analysiert werden, ob und wodurch sie sich von den anderen Patienten unterscheiden.

2.1 Einschlußkriterien
- Klasse I oder II Indikation zur Bradykardiestimulation entsprechend den ACC/AHA Richtlinien. - Patient, hat die Einverständniserkärung unterschreiben

2.2 Ausschlußkriterien
- Bekannte Vorgeschichte von Atrialen Tachyarrhythmien (Anamnese oder EKG dokumentiert) - Patienten die unipolare Elektroden benötigen oder haben und nicht auf bipolare Elektroden gewechselt werden
- Tricuspidalvitien vom Grade III-IV
- Mitralvitien vom Grade III-IV
- Aortenvitien vom Grade III-IV
- Patienten mit Herzinsuffizienz im Stadium NYHA Klasse III-IV
- Patienten mit kongenitalen Vitien
- Patienten jünger als 18 Jahre
- Patienten mit einer bestehenden Schwangerschaft
- Patienten, welche die Einverständniserkärung nicht unterschreiben.

2.2.1 Klinischer Endpunkt
- Bestimmung der Inzidenz von atrialen Tachyarrhythmien (AT/AF) bei Schrittmacher Patienten ohne bekannte Anamnese von AT/AF.

2.2.2 Sekundäre Zielparameter
- Bestimmung von AT/AF Burden in den Randomisierungsgruppen und Vergleich des Unterschieds zwischen den Gruppen;
- Beschreibung des zeitlichen Auftretens von AT/AF;
- Identifizierung von Patienten mit einem erhöhten Risiko AT/AF zu entwickeln;
- Bestimmung der zusätzlichen Kosten des Gesundheitswesens bei Patienten, die AT/AF entwickeln.

3. Studien in der Übersicht

3.1 Studienzentren
An dieser Studie nehmen Zentren aus verschiedenen Europäischen Ländern teil, die fundierte Erfahrung in der Betreuung von Patienten mit Schrittmacherindikation haben und die selbständig implantieren.
Es wird erwartet, daß:
- 35 Zentren teilnehmen;
- 600 Patienten in die Studie eingeschlossen werden;
- die Dauer für den Patienteneinschluß ungefähr 1,5 Jahre beträgt;
- die Nachbeobachtungszeit 2 Jahre beträgt.
Es ist möglich, daß sich die Patientenanzahl, die Dauer des Patienteneinschlusses und die Nachbebachtungszeit ändern, falls eine nicht anzunehmende niedrige bzw. hohe Einschlussrate auftreten sollte. Falls der Patienteneinschluß unerwartet niedrig sein sollte, kann die Studie vorzeitig beendet werden.

3.1.1 AT500 - Gerätebeschreibung
Mit dem AT 500 Vorhoftherapiesystem steht ein DDDRP-Schrittmacher zur Verfügung, der sowohl über eine extreme Speicherkapazität zur Aufzeichnung und Auswertung von Episoden, als auch über verschiedene Präventions- und Therapiefunktionen verfügt. In diesem Gerät sind drei Vorbeugemechanismen wie post-mode-swich-overdrive-Stimulation, Verhindern der kurz-lang Sequenzen bei atrialen Extrasystolen (ARS) und permanente atriale Stimulation (APP) programmierbar:
- Atriale Frequenzstabilisierung (ASR)
eine Stimulationsbetriebsart, die den langen Pausen im Atrium, die einer atrialen Extrasystole (AES) folgen, vorbeugt. Bei Erkennung nicht-refraktärer atrialer Ereignisse reagiert ARS mit Stimulation mit allmählich länger werdenden Intervallen, um den Herzrhythmus wieder langsam an den herzeigenen oder der programmierten Frequenz heranzuführen.
- Post-Mode Switch Überstimulation (PMOP)
bei Vorhandensein einer atrialen Tachykardie kann der AT 500 von einer atrial getriggerten Stimulationsbetriebsart (DDDR) auf eine nicht atrial getriggerte Stimulationsart (DDIR) umschalten. Die Überstimulationsperiode kann von 30 Sekunden bis zu 2 Stunden programmiert werden. Nach deren Ablauf kehrt das Gerät zur programmierten Synchronbetriebsart zurück.
- Kontinuierliche Atriale Stimulation (APP)
diese Stimulationsbetriebsart schützt vor atrialen Tachyarrhtythmien durch frequenzvariable kontinuierliche Stimulation etwas über der herzeigenen Frequenz, wenn sich der Patient nicht in einer Tachyarrhythmie befindet. Durch das Verkürzen des atrialen Stimulationsintervall um einen programmierbaren Wert, wird kontinuierlich nach einem intrinsisch wahrgenommenen nicht-refraktären Ereignis gesucht. Dies wird solange fortgesetzt, bis die Stimulationsfrequenz die intrinsische Frequenz etwas überschreitet und zu einem atrial stimulierten Rhythmus führt.
Zur Behandlung atrialer Tachyarrhythmien stehen die automatischen atrialen Überstimulationstherapien Ramp, Burst+ und der manuelle 50 Hz-Burst zur Auswahl.

3.2 Principal Investigators
Dr. med. Stefan Sack
Universitätsklinikum Essen, Zentrum für Innere Medizin
Abteilung für Kardiologie
Hufelandstrasse 55 , 45122 Essen
Tel.: 0201-723-2417 , Fax: 0201-723-5928
E-Mail: stefan.sack@uni-essen.de

3.3 Technische und finanzielle Unterstützung
Medtronic GmbH, Düsseldorf
Medtronic Bakkan Research Center, Maastricht (NL)

¹Sack et al. Improved detection and analysis of sensed and paced events in dual chamber pacemaker with extended function. The prospective multicenter AIDA Trial with 626 patients. Herz 2001; Band 26: 30-39
²Garrigue et al. Incidence des arrhythmies atriales chez les patients stimulés au long cours en mode double-chambre. Arch. Mal. Cœur 1996

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