Studien - IRIS-Studie

IRIS Immediate Riskstratification Improves Survival
Gemeinsame Studie
Deutscher Kardiologischer Universitätskliniken und der
Arbeitsgemeinschaft der Leitenden Kardiologischen Krankenhausärzte (ALKK)

1. Fragestellung
Wird durch die prophylaktische ICD Implantation bei Hochrisikopatienten nach akutem Myokardinfarkt [Tag 5-31] die Gesamtmortalität gesenkt?

2. Studienbegründung und Design
Von den nach einem akuten Myokardinfarkt entlassenen Patienten versterben in den folgenden 2 Jahren ca. 10% einen plötzlichen Herztod [1, 2, 19, 33]. In mehreren Studien wurde durch eine gezielte Therapie mit Klasse I/III-Antiarrhythmika die Prognose nicht verbessert [3, 7, 18, 37, 38]. Andererseits hat sich der ICD in der Sekundärprävention bei Patienten mit Zustand nach Herz- Kreislaufstillstand gegenüber einer medikamentösen Therapie als überlegen herausgestellt [33]. Es stellt sich die Frage, ob der ICD bei Hochrisikopatienten nach akutem Myokardinfarkt auch in der Primärprävention wirksam ist.

Die IRIS-Studie (Immediate Riskstratification Improves Survival) ist eine multizentrische, offene randomisierte Studie mit einer voraussichtlichen Patientenrekrutierungsdauer von 2,5 Jahren. Die Studie prüft die Fragestellung, ob Patienten, die in der frühen Postinfarktphase mittels nichtinvasiver Methoden als Hochrisikopatienten definiert wurden, von einer Primärprävention durch einen ICD profitieren. Dabei wird auf eine individuelle Optimierung der Infarkttherapie einschließlich Beta-Blocker Wert gelegt [21, 33, 39]. In dieser Studie soll Metoprolol CR/Zok, eingesetzt werden.

Zur frühen Risikostratifikation der für die IRIS-Studie in Frage kommenden Patienten werden ausschließlich nichtinvasive Methoden, die in allen Krankenhäusern mit Herzinfarktpatienten verfügbar sind, eingesetzt:

1. Ruhe-EKG (zur Bestimmung der Herzfrequenz zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme)
2. Echokardiographie (zur Bestimmung der linksventrikulären Ejektionsfraktion)
3. Langzeit-EKG (zur Dokumentation nichtanhaltender Kammertachykardien (VT)
Ad 1) Herzfrequenz im Erst-EKG
Ad 2) Linksventrikuläre Ejektionsfraktion (EF)
Ad 3) Nichtanhaltende Kammertachykardie

2.1 Einschlußkriterien
Patienten, die einen akuten transmuralen Myokardinfarkt überlebt haben und mindestens eines der beiden folgenden Risiko-Kriterien erfüllen, werden randomisiert mit einem ICD versorgt.

· Kriterium I:
Kombination von Herzfrequenz im Erst-EKG >100/min. [Tag 1-2]
und Ejektionsfraktion <40% [Tag 5-31]

und/oder

· Kriterium II:
Nichtanhaltende VT im Langzeit-EKG mit einer Frequenz >150/min. [Tag 5-31]

2.2 Ausschlußkriterien
Ausschlußkriterien: a) Patienten jünger als 18 oder älter als 80 Jahre
b) Patienten mit klinisch therapiebedürftigen Kammerarrhythmien vor dem Indexinfarkt oder mehr als 48 Std. danach
c) Patienten mit therapierefraktärer Herzinsuffizienz (NYHA IV)
d) Myokardinfarkt älter als 31 Tage
e) Erst-EKG in Ruhe liegt nicht vor oder wurde später als 24 Stunden nach Schmerzbeginn aufgezeichnet
f) Patienten mit Indikation zur ACB-Operation vor Einschluß
g) Patienten mit hirnorganischem Psychosyndrom
h) Zweiterkrankungen, die die Lebenserwartung deutlich limitieren
i) Patienten mit rechtsseitiger künstlicher Herzklappe
j) Patienten mit schlechter Compliance
k) Patienten, die an einer anderen Studie teilnehmen
l) Instabiler klinischer Zustand
m) Schwangerschaft
n) Nichteinwilligung des Patienten

2.2.1 Primärer Endpunkt
Gesamtmortalität

2.2.2 Sekundäre Zielparameter
- Todesarten: plötzlicher Herztod, nicht-plötzlicher Herztod, nicht-kardialer Tod
- Arrhythmische Ereignisse: Kammerflimmern, erfolgreiche Reanimation, symptomatische anhaltende VT (> 30 Sekunden)
- Adäquate ICD-Interventionen: ICD-Schock und antitachykarde Stimulation
- Schwerwiegende kardiale und zerebrale Ereignisse: Rezidivinfarkt, PTCA, ACB-Operation, Apoplex
- ICD-assoziierte Komplikationen
- Krankenhauseinweisungen jeglicher Ursache, durchgeführte Interventionen und Kostenerfassung
- Lebensqualität

3. Studie in der Übersicht

3.1 Definition Akuter transmuraler Myokardinfarkt
In die IRIS Studie werden nur Patienten mit transmuralem Myokardinfarkt (<31 Tage) eingeschlossen, wenn alle drei der folgenden Kriterien erfüllt sind:
1. Brustschmerz: >20 Minuten oder Symptomäquivalent
2. EKG: > 0.1 mV ST-Hebung in zwei benachbarten Extremitätenableitungen, und/oder
> 0.2 mV ST-Hebung in zwei benachbarten Brustwandableitungen, oder
neu aufgetretener Linksschenkelblock, oder
neu aufgetretene Q-Zacke (> 0,03 s)
3. Enzyme: Erhöhung der CK > dem 2-fachen des oberen Normwertes und CK-MB > 6% mit Troponin

3.2 Studienzentren
An dieser Studie nehmen Zentren teil, die fundierte Erfahrung in der Betreuung von Infarktpatienten haben (zuweisende Zentren) oder die selbständig ICDs implantieren (Implantationszentren). Geographisch sind diese Zentren über ganz Deutschland verteilt.

3.2.1 ICD - Gerätebeschreibung
Es werden CE-zertifizierte Einkammer ICD-Modelle der Firma Medtronic seit dem Micro Jewel™ II, Modell 7223Cx oder neueren Zulassungsdatums eingesetzt. Alle Produkte besitzen die Active Can™-Technologie und sind zur pektoralen Implantation geeignet.

Das Medtronic Modell 7223 Cx, Micro Jewel™ II, hat ein Volumen von 54 ccm, ein Gewicht von 97g, eine Speicherkapazität von 128 kB und gewährleistet eine maximale Energieabgabe von 30 Joule. Das Gerät ermöglicht eine detaillierte Analyse aufgetretener und detektierter tachykarder Herzrhythmusstörungen, was für die Beurteilung eines effektiven Patientenmanagements notwendig ist. Das PCD™ System Micro Jewel™ II verfügt zur Erhöhung der Erkennungsspezifität und damit zur Vermeidung inadäquater Therapieabgaben über fortschrittliche Algorithmen wie z.B. das Onset-, Stabilitäts- und QRS-Breitenkriterium.

In seltenen Fällen können Patienten eine allgemein anerkannte Indikation für einen Zweikammer-Schrittmacher aufweisen (siehe neue Richtlinien der AHA). Ist dieser Patient für die ICD Gruppe randomisiert worden, erhält er einen Zweikammer-ICD mit der Möglichkeit der DDDR Stimulation (GEM DR, Modell 7271, oder ein vergleichbares Nachfolgemodell).

Es wird versichert, daß alle implantierenden Ärzte eine detaillierte Einweisung der ICD-Geräte erhalten haben, die im Rahmen dieser Studie verwendet werden.

Principal Investigators
Prof. D. Andresen, Urban Krankenhaus Berlin
Prof. J. Senges, Herzzentrum Ludwigshafen
Prof. G. Steinbeck, Klinikum Großhadern der LMU München

Co-Investigators
Dipl.-Ing. T. Brüggemann, Urban Krankenhaus Berlin
PD Dr. E. Hoffmann, Klinikum Großhadern der LMU München
Dr. K. Seidl, Herzzentrum Ludwigshafen

Biometrie
OSE Oncology Services Europe, München

Technische und finanzielle Unterstützung
Medtronic Bakken Research Center, Maastricht (NL)
Astra GmbH, Mitglied der AstraZeneca-Gruppe, Wedel

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