Die Behandlung der Parkinsonschen Krankheit erfolgt in der Regel "goldstandardmäßig" durch L-Dopa. Welche Medikamentenklasse genau in welcher Kombination verabreicht wird, ist abhängig vom Alter des Parkinson-Patienten, vom Krankheitsstadium, von den vorherrschenden Symptomen und muss individuell erfolgen. Leider kommt es bei vielen Patienten nach fünf bis zehn Jahren zunehmend zu Komplikationen wie relativer Wirkungsverlust, Fluktuationen und L-Dopa-induzierte Dyskinesien. Man spricht hier auch vom "L-Dopa-Langzeitsyndrom". Auch die modernsten Kombinationsbehandlungen können das Auftreten des "L-Dopa-Langzeitsyndroms" allenfalls verzögern, aber nicht verhindern. Die Lebensqualität der Betroffenen wird dadurch zunehmend beeinträchtigt.

Activa®-Therapie (Tiefe Hirnstimulation)
Die Parkinsonpatienten, die trotz optimaler medikamentöser Einstellung schwerwiegend behindert sind, können durch neurochirurgische Verfahren behandelt werden. Bei den "klassischen" stereotaktischen Verfahren (Thalamotomien, Pallidotomien) wurden die dabei durch die Erkrankung bedingt überaktiven Kernregionen im Gehirn mittels Thermokoagulation "ausgeschaltet". Trotz beachtlicher Erfolge waren diese Eingriffe besonders bei beidseitigen Eingriffen mit erheblichen Risiken (u. a. Sprachstörung und kognitive Beeinträchtigung) verbunden und werden daher heutzutage immer seltener durchgeführt [1].

Neuerdings werden medikamentös "ausgereizte" Parkinsonpatienten mit einem modernen stereotaktischen Verfahren behandelt, der sogenannten "Tiefen Hirnstimulation" (Activa®-Therapie). In Zusammenarbeit mit Neurochirurgen und Neurologen hat Medtronic implantierbare Neurostimulationssysteme entwickelt, die durch Abgabe eines milden elektrischen Stroms krankhaft überaktive Kernregionen im Gehirn (z. B. der subthalamische Kern) hemmen und somit die behindernden Symptome wirksam lindern können. Die Activa®-Therapie (Tiefe Hirnstimulation) ist seit 1995 für die Tremorbehandlung und seit 1998 für die Behandlung der fortgeschrittenen Parkinsonsymptome zugelassen. Der Vorteil der Activa®-Therapie (Tiefe Hirnstimulation) gegenüber den läsionellen Verfahren liegt in der prinzipiellen Reversibilität des neurochirurgischen Eingriffs, der Schonung von intaktem Hirngewebe, der individuellen Anpassbarkeit der elektrischen Stimulation an den fortschreitenden Krankheitsverlauf und der Möglichkeit beidseitiger Eingriffe, um beide Körperhälften zu behandeln ohne die Komplikationsrate wesentlich zu erhöhen. Außerdem bleibt den implantierten Parkinsonpatienten der Zugang zu zukünftigen Therapieoptionen offen [2].

Operationstechnik
Auf Basis von bildgebenden Verfahren wie Magnetresonanztomographie, Computertomographie oder Ventrikulographie werden mittels eines am Kopf des Patienten montierten Zielgeräts (stereotaktischer Rahmen) vierpolige Elektroden durch den Neurochirurgen millimetergenau implantiert (Abb.1).

Abb. 1: Mit freundlicher Genehmigung von PD Dr. Jürgen Voges (Stereotaxie, Universitätsklinikum
Köln) und Dr. Jens Volkmann (Neurologie, Universitätsklinikum Kiel)

Zur Verifizierung der korrekten Lage der Elektroden führen Neurologen am wachen Patienten verschiedene Untersuchungen durch. Die Operation dauert in der Regel 6 - 8 Stunden und wird unter örtlicher Betäubung durchgeführt. Die Ärzte sind während der Operation auf die Kooperation des Patienten angewiesen. Bei nachgewiesenem Erfolg der manchmal mehrtägigen Testphase wird der Neurostimulator ähnlich einem Herzschrittmacher zwischen Haut und Brustmuskel implantiert und an die Hirnelektrode angeschlossen. Das System liegt nun komplett unter der Haut. Je nach Bedarf kann der Neurostimulator von außen durch den behandelnden Arzt programmiert werden. Der Patient kann das System mit einem handlichen Steuergerät oder einem kleinen Magneten durch einfache Berührung der Haut über dem Neurostimulator an- und ausschalten

Für beidseitige Eingriffe - bei den meisten Parkinsonpatienten sind beide Körperhälften betroffen und daher die Implantation von je einer Elektrode pro Hirnhälfte notwendig - können beide Elektroden an einen Neurostimulator (KinetraTM) angeschlossen werden (s. Abb. 2).

Klinische Ergebnisse
Durch eine weltweite klinische Multicenterstudie [4] wurde die Wirksamkeit und Sicherheit der Activa®-Therapie (Tiefe Hirnstimulation) untersucht. Die Ergebnisse dieser Studie wie folgt:

Zu beachten ist, dass die Activa®-Therapie (Tiefe Hirnstimulation)nicht für alle Patienten geeignet ist. [4]. Dauerhafte Verwirrtheitszustände, atypisches Parkinsonsyndrom und fehlendes Ansprechen auf L-Dopa-Präparate, oder andere körperliche Erkrankungen sprechen gegen einen operativen Eingriff. Auch sollte generell immer das Risiko eines operativen Eingriffs (z. B. Risiko einer Hirnblutung) berücksichtigt werden.

Zusammengefasst zeigt diese weltweite klinische Multicenterstudie, dass die Activa®-Therapie (Tiefe Hirnstimulation) eine wirksame und sichere Methode ist, um die Symptome der Parkinson´schen Krankheit und die medikamentös bedingten Langzeitkomplikationen zu behandeln.

Kostenerstattung und Wirtschaftlichkeit
Experten gehen von einer jährlichen Inzidenz von 4000 für die Activa®-Therapie (Tiefe Hirnstimulation) in Frage kommende Parkinson-Patienten in Deutschland aus. Zur Zeit werden aber nur wenige Hundert Patienten pro Jahr operiert.

Die Gründe hierfür liegen in der Begrenzung der Implantate-Budgets sowie der OP- und Nachsorgekapazitäten in den Implantationszentren. Allgemein lässt sich festhalten, dass die Bereitstellung dieser noch jungen und innovativen Behandlungsform durch die sich ausweitende Finanzierungsproblematik im Gesundheitswesen erheblich eingeschränkt wird. Budgetlimitierungen in den Implantationszentren und die zunehmend restriktive Haltung bei der Implantatekostenübernahme durch die Krankenkassen führt zu den erwähnten Engpässen.

Trotz der initial hohen Implantatkosten können auch erhebliche Kosten eingespart werden. So berichten verschiedene Kliniken von Einsparungen an kostenintensiven Medikamenten von ca. 6500 DM im Jahr, teilweise können diese auch ganz abgesetzt werden [5]. Im Rahmen einer Pilotstudie konnte die Kosteneffektivität der Tiefen Hirnstimulation anhand eines Modells zur Berechnung der Kosten unter Berücksichtigung der Lebensqualität ermittelt werden (40.000 DM pro Qualy; Priv. Doz. Dr. R. Dodel, Neurologische Klinik der Universität Merburg, persönliche Mitteilung).

Grundsätzlich sollte die Tiefe Hirnstimulation durch Kliniken mit spezialisierten Neurologen (Schwerpunkt Bewegungsstörungen) und Neurochirurgen (Schwerpunkt Stereotaxie und funktionelle Neurochirurgie) angeboten werden.

Medtronic ist alleiniger Hersteller von implantierbaren Neurostimulationssystemen zur Behandlung der Parkinsonschen Krankheit. Die Tiefe Hirnstimulation wird von führenden Neurologen als "größter Fortschritt in der Behandlung dieser Erkrankung seit Einführung des "L-Dopa" bewertet [6].

[1] Kupsch und Annecke, Gesundheit in Wort&Bild - Ärztlicher Ratgeber Parkinson, Wort&Bild-Verlag,
1999
[2] Volkmann et al., 1998, Aktuelle Neurologie, Bd. 25, S. 288-296
[3] Krack et al., 2000, Aktuelle Neurologie, Bd. 27, S. 197-211
[4] Medtronic Multicenter Studie, 1997
[5] Spottke et al., 2000, Movement Disorders, Vol. 15/Supplement 3, P397
[6] Deuschl G., 2000, Aktuelle Neurologie, S1, Band 27, Editorial