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| | Rassegna stampa Il sistema dei DRG I percorsi diagnostici terapeudici ospedalieri La tecnologia taglia-ricoveri I vantaggi del "Quasi mercato" a livello UE Il sistema dei DRG (Diagnosis Related Group) 1. Brevi cenni sull'evoluzione del sistema sanitario nazionale Nel 1978, con la Legge 833, si assiste alla nascita del Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.) considerato la massima espressione del Welfare State: lo Stato sentiva l'esigenza di garantire la salute a tutti i cittadini italiani, in modo gratuito. Inoltre con la legge 833 si voleva cercare di dare il massimo coordinamento alle due funzioni di prevenzione sul territorio e di cura negli ospedali che fino a quel momento erano slegate tra di loro: per questo motivo sono state create delle aziende che si occupassero di gestire insieme la cura e la prevenzione. Tali aziende sono le Unità Sanitarie Locali (U.S.L.) le quali hanno una competenza territoriale propria e cioè il territorio era stato diviso in ambiti territoriali ad ognuno dei quali faceva capo una USL. Nel 1978 il loro numero era circa 650-700. La forza di questo disegno era lo stretto collegamento tra prevenzione e cura riconoscendo che riuscire a coordinare i due servizi poteva garantire, da un lato, un maggiore grado di tutela nei confronti del cittadino e, dall'altro, un minor ricorso all'ospedale. Cambia sostanzialmente anche la modalità di finanziamento: si effettua la ripartizione di un fondo costituito a livello nazionale, il Fondo Sanitario Nazionale (F.S.N.), che veniva ripartito fra le regioni secondo una logica di potere: la regione più potente si prendeva la parte più grande del fondo. Comunque, vi è sempre stato un criterio nella distribuzione del FSN, oltre al potere politico, che è il criterio della Spesa Storica. Questo è un elemento importante da considerare perchè molte delle differenze che esistono tra le regioni in termini di capacità di offrire il servizio sanitario sono state generate proprio da questo criterio, per cui vi è una regione, l'Emilia Romagna, che storicamente si è caratterizzata per offrire tanti servizi e per questo motivo è riuscita ad accaparrarsi sempre la fetta più grande del FSN, in termini relativi rispetto al numero di abitanti. Questa situazione si è andata consolidando nel tempo e nessuno rispettava l'assegnazione del fondo nel senso che si finiva in "rosso" e si chiedevano altri fondi. Tale meccanismo favoriva regioni forti come l'Emilia Romagna, la quale offriva sempre più servizi a discapito delle regioni più deboli. Alla legge 833 viene riconosciuto il merito di aver creato un sistema sanitario nazionale ma la critica mossa contro di essa fu che non riusciva a contenere la quantità di risorse necessarie a mandare avanti il sistema stesso. (la Salute veniva vista come una variabile indipendente e le Risorse come una variabile dipendente). Questa situazione ha reso necessario un cambiamento di rotta, scaturito nel D.Lgs. 502 del 1992, perfezionato dal successivo D.Lgs. 517 del 1993. Con questi due atti normativi è stato definito un riordino del SSN basato sull'introduzione di tre concetti fondamentali: a. La regionalizzazione: le singole regioni sono libere di strutturare il loro sistema sanitario purchè assicurino il Livello Assistenziale Uniforme; b. L'aziendalizzazione che ha comportato:
2. Il sistema dei DRG Il sistema dei DRG è stato sviluppato negli Stati Uniti nel corso degli anni 70 (introdotto operativamente dal 1983) con l'obiettivo di comprendere la causa della continua crescita dei costi per l'assistenza sanitaria attraverso la descrizione di tutti i pazienti ospedalizzati in termini di diagnosi, procedure eseguite, degenza e costi sostenuti. Da questa analisi si è giunti all'individuazione dei singoli DRG che possono essere definiti come "categorie di ricoveri omogenei per quantità di risorse assorbite nel processo assistenziale" (si tratta di una classificazione isorisorse). L'Italia ha deciso di replicare la struttura del sistema statunitense ed lo ha introdotto con il D.M. del 14 dicembre 1994 (entrato in vigore dal 1° gennaio 1995). 2.1 La struttura del sistema DRG Il sistema individua 492 classi di pazienti omogenei raggruppati in 25 Categorie Diagnostiche Principali (MDC = Major Diagnostic Categories) le quali accorpano tutte le diagnosi attribuibili ad un singolo sistema organico o ad un eziologia secondo lo schema seguente:
Diagnosi principale (determina l'attribuzione a una delle 25 MDC); Diagnosi secondarie; Procedure ed interventi chirurgici;
2.2 La tariffa dei DRG Il valore di ciascun DRG è dato dal prodotto del peso relativo del DRG per il valore tariffario di base (PNSA = Pagamento Nazionale Standardizzato Aggiustato) stabilito come unità di pagamento. Il peso relativo è, quindi, l'indice di costo che esprime il grado di costosità relativa del DRG rispetto al costo medio per dimissione espresso dal PNSA. 2.3 Il ruolo delle Regioni La legge nazionale di istituzione del sistema di pagamento aprestazione prevede che siano le singole Regioni, o le Province Autonome, a stabilire le proprie tariffe per mezzo di una apposita delibera della Giunta Regionale. Tre sono le modalità di applicazione di tale norma: Usare le tariffe nazionali: in questo caso per ogni DRG si utilizzerà il valore pubblicato nel decreto ministeriale; Fissare le tariffe regionali secondo una doppia modalità: Riducendo/aumentando le tariffe nazionali di una data percentuale; Utilizzando il sistema dei pesi relativi del decreto ministeriale e fissando un proprio valore del PNSA; Calcolare le tariffe regionali: in questo caso le Regioni calcolano i propri costi di produzione per ogni DRG su un campione di ospedali rappresentativo della realtà locale. Le Regioni possono, inoltre, differenziare le tariffe suddividendo i soggetti erogatori in classi a diversa complessità assistenziale. Le Regioni che, attualmente, hanno deliberato a riguardo sono:
In questo caso le Regioni sono solo tre:
2.4 I problemi del sistema DRG Le maggiori critiche al sistema DRG dipendono dalla classificazione ICD-9-CM delle diagnosi e delle procedure perchè risulta essere: non adeguatamente esaustiva delle procedure e degli interventi utilizzati nella pratica professionale datata nell'identificazione di tecniche di intervento ormai obsolete stilata sulla base della terminologia e degli studi di origine anglosassone inadeguata a rispecchiare la pratica clinica ed organizzativa italiana 2.5 I possibili rischi del sistema DRG I rischi più frequentemente associati agli incentivi del sistema sono sostanzialmente questi: Riduzione della durata di degenza per singolo ricovero, con rischio di dimissione intempestiva del paziente; Aumento del numero dei ricoveri per le categorie di pazienti le cui tariffe sono superiori al costo marginale di produzione, con rischio di aumento dei ricoveri inappropriati; Selezione, entro ciascun DRG, dei pazienti che presentano costi inferiori alla tariffa stabilita, con rischio di problemi di accessibilità e di caduta di equità del sistema; Spezzettamento (unbundling) del profilo di cura dei pazienti in una serie di ricoveri separati, ciascuno dei quali è pagato a tariffa piena; Manipolazione della SDO in modo da determinare l'attribuzione del ricovero ad un DRG con un peso, e quindi una tariffa, superiore a quella reale. Per contrastare questi rischi, dati da comportamenti opportunistici se non fraudolenti, a livello regionale e locale viene istituito un sistema di monitoraggio e di controllo sulla "Qualità e veridicità delle SDO".
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