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| | I percorsi diagnostici terapeudici ospedalieri Il sistema dei DRG I percorsi diagnostici terapeudici ospedalieri La tecnologia taglia-ricoveri I vantaggi del "Quasi mercato" a livello UE Il sistema dei DRG (Diagnosis Related Group) La gestione per processi nel sistema sanitario A. Scivales - Esperienza maturata in collaborazione con G. Casati presso l'Azienda Ospedaliera di Parma 1. Le nuove logiche gestionali In attesa della riforma ter, il punto di riferimento normativo per la realtà sanitaria italiana è costituito dal D.Lgs. 502/92, il quale, tra le altre cose, pone enfasi sul problema dell'efficacia e dell'efficienza dei servizi sanitari. In particolare con tale normativa viene esteso alla Sanità pubblica il passaggio, generalizzato per tutti gli ambiti di intervento statale, dal Welfare State (in cui la salute viene tutelata come un diritto assoluto) allo Stato dei Servizi (in cui la salute viene garantita nei limiti delle risorse disponibili ed attraverso un processo di decentramento progressivo dei compiti operativi a favore di un ruolo centrale orientato al coordinamento, indirizzo e garanzia del sistema complessivo). Per fare ciò, il decreto di riordino ha previsto l'introduzione di vari strumenti per implementare la logica gestionale del controllo sui risultati in sostituzione dell'ormai antiquata logica amministrativa del controllo sulle risorse. Tra questi, il sistema di programmazione e controllo è il meccanismo operativo che, se opportunamente interfacciato con la pianificazione strategica, consente di definire gli obiettivi aziendali su base annua e crea le condizioni informative per garantirne il perseguimento. IL CICLO TRADIZIONALE DELLA PROGRAMMAZIONE E CONTROLLO In passato le decisioni relative alla programmazione venivano prese basandosi solo sulle informazioni di tipo contabile-finanziario, ricostruite attraverso il tradizionale piano dei centri di costo, le quali evidenziano il solo impatto quantitativo della gestione e, cioè, gli effetti di una gestione più o meno efficiente ma non le cause. Il dato per centro di costo, quindi, sintetizza il quanto è stato assorbito di una determinata categoria di risorse, ma non esplica il come od il perchè si è giunti a consumare tale quantità. Per questo motivo è stato necessario far riferimento anche ad una serie di indicatori fisico-tecnici (dove per indicatore si intende una caratteristica o un insieme di caratteristiche empiricamente osservabili o calcolabili mediante cui si vuole cogliere un certo fenomeno) in grado di cogliere tutti quegli aspetti rilevanti per la gestione ma che non rientrano nella sfera economico-finanziaria. Le tipologie di indicatori da tener presente sono le seguenti:
Attualmente l'approccio migliore per costruire uno strumento gestionale finalizzato a rendere più governabili i processi produttivi sanitari è l'Activity Based Costing e Management (ABC e ABM) secondo cui i prodotti di un'azieda consumano le attività e le attività generano i costi. L'obiettivo di tale approccio è quello di arrivare a predisporre un controllo di gestione dei percorsi di cura che consenta di valutare il singolo scostamento tra percorso rilevato ed eventuale percorso di riferimento o standard e che consenta di pervenire ad un più preciso calcolo del costo per patologia/percorso di cura attraverso la valorizzazione economica di tutte le attività coinvolte nonchè del tempo impiegato dai vari operatori. Da questo si evince che per poter costruire il reale percorso del paziente per ciascun tipo di patologia considerata, è necessario far dialogare al loro interno e trasversalmente i quattro mondi che convivono in sanità: 1. la comunità dei medici, la cui separazione in specializzazioni è la principale causa della frammentazione, della diffusione e della variabilità che affliggono i processi di cura; 2. la comunità infermieristica a cui si demanda il compito di riportare unitarietà al complessivo processo assistenziale; 3. la comunità dei tecnici di laboratorio abituati a ragionare più sul prodotto che sulle esigenze del cliente per cui producono (dove per cliente intendiamo i vari reparti); 4. la comunità degli amministrativi orientati al dato quantitativo, all'assolvimento della forma e della norma. Di conseguenza, l'obiettivo del management delle aziende sanitarie è quello di costruire o adattare degli strumenti gestionali in grado contemporaneamente di recuperare la centralità del paziente e di coniugare il ruolo professionale del medico, dell'infermiere e del tecnico con considerazioni sulla qualità gestionale del servizio reso e sul suo impatto economico da valutarsi attentamente a fronte di una disponibilità di risorse non più illimitata o comunque soddisfatta ex-post. Un altro aspetto fondamentale del riordino del sistema sanitario, è costituito dalla valutazione della qualità dell'assistenza sanitaria e dalla definizione delle sue modalità di sviluppo e miglioramento. Prima di vedere in cosa consiste è utile ricordare che anche in questo caso strumento fondamentale per il raggiungimento dell'obiettivo prefissato è il Percorso del paziente. In termini generali, la qualità dei servizi sanitari può essere definita come "il pieno rispetto dei requisiti ai minori costi", o, tenendo conto delle specificità della realtà italiana, come "il pieno rispetto delle necessità di coloro che beneficiano delle prestazioni sanitarie, ai costi più bassi per l'organizzazione, nell'ambito dei vincoli e delle opportunità definiti dai livelli di governo superiori o dagli enti finanziatori". A questo punto è necessario chiedersi come identificare le esigenze degli utenti e a tal riguardo bisogna sottolineare i seguenti aspetti critici:
1. La qualità dell'utente: ciò che gli utenti richiedono dal servizio anche in funzione del confronto sistematico con l'offerta di servizi erogata da altri operatori. A tal riguardo è opportuno considerare che gli utenti non sono solo i fruitori finali del servizio sanitario ma possono anche essere le altre unità operative o gli altri professionisti. In questa prospettiva i diversi attori di una organizzazione sanitaria sono considerati come inseriti in una catena di tanti clienti/fornitori ove il fornitore iniziale è esterno all'organizzazione (il fornitore di farmaci, di tecnologie, di servizi, di consulenze…) e quello finale, altrettanto esterno, è rappresentato dall'utente finale. 2. La qualità del professionista: ciò che i professionisti definiscono essere necessario all'utente in termini di servizio da erogare, di tecniche da adottare e di procedure da seguire da parte di coloro che erogano o che prescrivono in ambito sanitario. Per giungere ad una efficace definizione del profilo della qualità sul piano professionale è necessario considerare due elementi principali:
Introduzione sui processi I processi, sia produttivi che di supporto, sono le dimensioni lungo cui si sviluppa l'azione. Una struttura può essere efficiente e razionale, ma se i processi non sono svolti correttamente, secondo il disegno ottimale, i risultati sono giocoforza scadenti. Lo studio dei processi, richiedendo il confronto tra le diverse professionalità interagenti nelle strutture sanitarie, diventa un mezzo comune di decodifica dei diversi linguaggi e schemi mentali propri di ciascuna sub-cultura organizzativa, con il quale costituisce un terreno neutro di discussione rispetto al quale affrontare i problemi di gestione del paziente, di qualità delle prestazioni sanitarie, alberghiere ed amministrative erogate, di integrazione dei comportamenti. L'attenzione ai processi produttivi sanitari stimola l'arricchimento trasversale, reciproco, della conoscenza tale per cui all'interno dell'area medica favorisce il dialogo tra specializzazioni diverse e la comprensione dell'importanza degli aspetti logistico-qualitativi, mentre all'interno dell'area amministrativa stimola la comprensione delle necessità, in termini di organizzazione, risorse e spazi, funzionali al miglior espletamento della pratica clinica. Secondo Bergman, gli obiettivi di una riprogettazione dei processi applicata ad una struttura sanitaria sono sostanzialmente i seguenti:
Del potenziamento e dell'integrazione lungo la sequenza di processo, attraverso l'individuazione e l'eliminazione di eventuali inefficienze, quali i colli di bottiglia, gli elevati lead time (tempo di attraversamento di ogni fase del processo) e tempi di set-up (per l'attrezzaggio degli strumenti utilizzati), le duplicazioni di operazioni, … A tal riguardo, in letteratura, si individuano due linee di tendenza: - Hammer e Champy (1990): la reingegnerizzazione dei processi è un momento di rottura radicale negli schemi di funzionamento dell'organizzazione che non richiede la conoscenza di quelli attualmente esistenti; - Manganelli e Klein (1994): l'analisi preliminare è la base da cui partire per ridisegnare i processi, tenuto conto degli aspetti soggettivi intrinseci ad ogni organizzazione. In sanità, per i processi amministrativi si può procedere in maniera radicale, ma per i processi produttivi sanitari (i percorsi del paziente) si deve procedere in maniera incrementale tenendo conto della sedimentazione della conoscenza fin lì accumulatasi e soprattutto tenendo in considerazione le caratteristiche e le capacità dell'organizzazione di erogare certi processi in funzione delle risorse professionali, strutturali e tecnologiche di cui dispone. In questo secondo caso, l'obiettivo è quello di ricostruire, attraverso le tecniche del flowcharting, l'esperienza complessiva di cura, per poi porsi le fondamentali domande del come le varie fasi della cura/degenza del paziente vengono gestite e del perché in uno specifico modo piuttosto che in un altro. Le risposte a queste domande individuano le direzioni lungo cui l'organizzazione si può muovere per ridisegnare i propri processi, siano essi diagnostico-terapeutici che amministrativo-logistici. A noi interessano i processi diagnostico-terapeutici e per poterli costruire in maniera appropriata è necessario individuare i sotto-processi che li compongono. Pur non esistendo una classificazione valida sempre, possiamo individuare i seguenti sotto-processi riscontrabili nella maggior parte delle realtà sanitarie: - Pre-ammissione; - Accettazione - accesso; - Diagnostica; - Preparazione al trattamento; - Trattamento; - Riabilitazione; - Dimissione; - Post dimissione (visite di controllo, eliminazione di punti di sutura o gessi, …). Le pratiche di reingegnerizzazione applicate ai processi produttivi sanitari possono portare alle seguenti soluzioni: - Logistiche: cioè che comportano il ridisegno delle attuali sequenze di fasi od attività di cui si compongono i processi; - Organizzative: cioè che agiscono sui comportamenti degli operatori sanitari e non, al fine di sensibilizzare la cultura organizzativa dominante verso i temi dell'efficienza, della qualità, e delle produttività in un contesto di relativa scarsità delle risorse monetarie a disposizione; - Tecnologiche: cioè legate all'utilizzo degli strumenti informatici. Del miglioramento della qualità, tramite il ripensamento del processo di cura secondo la logica della catena del valore, tale per cui l'attenzione degli operatori dovrebbe spostarsi sulla gestione delle attività che combinandosi nei processi forniscono valore al paziente, aumentandone la percezione di un livello superiore di qualità del servizio. Per questo scopo è ancora più opportuno predisporre un sistema di indicatori fisico-tecnici (di attività, di risorse e tempo) che misuri la performance organizzativa rispetto al governo dei processi e delle attività di cui si compongono. Del benchmarking, attraverso il confronto intra ed interaziendale dei processi produttivi ed amministrativi più critici. In linea generale si possono discriminare tre tipologie di benchmarking: 1. Il benchmarking competitivo, in cui il punto di riferimento per l'analisi comparativa è rappresentato da organizzazioni esterne similari od identiche, delle quali si cerca di comprendere i fattori determinanti la loro capacità di competizione; 2. Il benchmarking funzionale o di processo, in cui il punto di riferimento è identificato da contesti organizzativi anche differenti che però presentano processi o situazioni specifiche similari che sono riconosciute come le best practies o le best in class a livello nazionale ed internazionale; 3. Il benchmarking interno, dove i punti di riferimento sono rappresentati da unità organizzative interne alla stessa organizzazione. Il percorso del paziente Incominciamo dando subito una definizione di percorso: per percorso del paziente si intende la migliore sequenza temporale e spaziale possibile, sulla base delle conoscenze tecnico-scientifiche e delle risorse professionali e tecnologiche a disposizione, delle attività da svolgere per gestire una condizione patologica di un paziente/gruppo di pazienti. Tre sono le variabili da considerare per giungere ad una tale definizione: 1. l'estensione da attribuire al percorso cui ci si riferisce; 2. le fasi attraverso le quali è possibile giungere all'identificazione di un percorso; 3. la verifica dell'effettiva efficacia nel tempo di una siffatta gestione del paziente ed il suo impatto sulla spesa da essa indotta, rispetto a modalità "tradizionali" di approccio al problema: il ciclo di miglioramento continuo dell'assistenza socio.sanitaria. Estensione del percorso L'estensione del percorso fa riferimento a quelli che vengono assunti come punto di inizio ed end-point del percorso in oggetto. A tal riguardo esistono due ipotesi operative:
In entrambi i casi l'obiettivo che ci si pone è il seguente: confrontare il percorso effettivo e quello ottimale/atteso al fine di ottenere una modalità integrata di gestione del paziente che tenga conto dell'effettiva capacità d'offerta dell'organizzazione. Di conseguenza, il percorso del paziente:
Le fasi di identificazione del percorso Prima di vedere quali sono le fasi di identificazioni del percorso diamo le definizioni di strumenti cui si farà spesso riferimento: ATTIVITA': un insieme di azioni fra loro coordinate e finalizzate alla produzione di uno specifico output intermedio che, combinato con gli output delle altre attività impiegate, concorre alla risoluzione di un bisogno del paziente. Esse possono essere di natura clinica, assistenziale o sociale e possono interessare strutture di erogazione facenti parte di aziende differenti (Azienda Ospedaliera, ASL, Comune, ecc.). LINEE GUIDA: raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un processo sistematico, allo scopo di assistere i medici ed i pazienti nel decidere quali siano le modalità di assistenza più appropriate in specifiche circostanze cliniche. Inoltre:
Fase 1: definizione del percorso reale In questa fase si cerca di ricostruire il percorso effettivamente seguito dal paziente nella ricerca di una risposta di salute al proprio problema all'interno di una data realtà aziendale. Gli attori coinvolti nel processo di ricostruzione di questo iter variano a seconda della patologia e del soggetto istituzionale che se ne fa carico. Tale gruppo multidisciplinare dovrà ricostruire, condividendo le rispettive esperienze pregresse accumulate sulla casistica comunemente trattata, le misure cliniche intraprese, le pratiche infermieristiche utilizzate, le attività richieste per far fronte allo specifico problema, indicandone la sequenza spaziale e temporale e dettagliando i volumi di attività erogati nonchè la durata delle prestazioni per singolo ruolo professionale coinvolto. Si definisce in tal modo la sequenza delle attività effettivamente utilizzata per far fronte al problema identificando le risorse umane e tecnologiche coinvolte nel percorso, l'entità di assorbimento delle stesse, la frequenza di utilizzo del lasso temporale assunto a riferimento. Le diverse modalità con cui l'azienda combina le singole attività (risultato intermedio) a fronte di un dato bisogno di salute espresso, pertanto, incidono sulla capacità di modificare l'evoluzione naturale della patologia e di produrre un dato impatto sulla stessa. Sono le attività e la combinazione delle stesse (collocazione in una specifica fase del percorso, loro coerenza con le attività delle fasi successive) a determinare l'efficacia del percorso offerto al paziente in risposta al suo bisogno di salute e l'efficienza con cui il primo viene erogato, ovvero la sua razionalità in termini di risorse utilizzate per produrlo. Le attività vanno esaminate, pertanto, sotto il profilo del valore aggiunto che generano nel percorso ovvero in termini di capacità di modificare direttamente il risultato intermedio e, conseguentemente, il risultato finale. Esplicitare tale percorso con il contributo di chi partecipa alla sua concreta gestione, descrivere, secondo ciò che realmente avviene, le misure cliniche intraprese, le pratiche infermieristiche necessarie secondo la scansione temporale e spaziale di erogazione, è il primo passo per l'individuazione dei margini di razionalizzazione clinica ed economica della risposta terapeutica in oggetto. Fase 2: definizione del percorso di riferimento Gli attori coinvolti devono definire il percorso di riferimento del paziente che dovrà costituire il termine di confronto rispetto alla prassi effettivamente seguita. Si tratta, in sostanza, di considerare le linee guida esistenti sul trattamento della patologia alla luce delle risorse effettivamente disponibili in azienda per trattare la stessa, delle modalità di utilizzo e, in sintesi, della risposta che concretamente essa è in grado di erogare. Il percorso che ne deriva:
Le linee guida cui si fa riferimento, però, non coincidono con il percorso di riferimento perchè:
L'analisi ed il confronto, da effettuarsi mediante la predisposizione di un opportuno sistema di reporting, dei percorsi effettivi (nel tempo, nello spazio e con gli attesi) può originare due tipologie di azione: 1. la modificazione e affinamento dei Percorsi di Riferimento già definiti o la predisposizione di nuovi; 2. la modificazione dei comportamenti dei vari attori interessati (singoli professionisti, Centri di Responsabilità e i rapporti ospedale-territorio) e/o l'adozione di misure organizzative idonee a superare o ridurre i problemi gestionali che non consentono di sviluppare il miglior percorso. Tale approccio potrebbe contrastare con le definizioni normative di Linee Guida e di Percorsi del Paziente (sembrano essere strumenti alternativi di gestione), ma tali strumenti possono essere considerati complementari purchè le loro finalità siano definite chiaramente:
Le modalità di definizione del percorso Definire il percorso significa descrivere le modalità con le quali si sviluppano i processi di gestione dei problemi di salute dei pazienti. Questo non è facile perchè con la predisposizione dei percorsi possono nascere relazioni tra:
1. Finalità dello strumento: gestire in maniera ottimale il paziente tenendo conto dell'effettiva capacità d'offerta dell'organizzazione; 2. Modalità di costruzione, rappresentazione e gestione dei percorsi: la progettazione non può che essere realizzata attraverso un processo prevalentemente BOTTOM-UP, ossia mediante il diretto coinvolgimento degli operatori coinvolti nella gestione dei problemi di salute dei pazienti. A tal fine è importante definire: a) gli elementi costitutivi del percorso (quali fattori o elementi sono considerati fondamentali al fine di considerare un percorso completo in tutte le sue parti; b) la scheda o schede necessarie per la descrizione del percorso; c) le modalità di descrizione delle azioni sanitarie previste nel percorso. Elementi costitutivi del percorso A. Criteri di ingresso: ci riferisce alla chiara definizione delle caratteristiche che il paziente deve avere per entrare in un determinato percorso. Esse si riferiscono, in via prioritaria, alle caratteristiche patologiche, osservate o diagnosticate, del paziente. Per i pazienti che si presentano presso una struttura sanitaria senza una diagnosi predefinita, la definizione dei criteri d'ingresso risulta particolarmente utile al fine di graduare lo stato di necessità del paziente e, quindi, anche le priorità d'intervento sanitario; B. Lo sviluppo operativo del percorso: inteso come sequenza ordinata di azioni sanitarie ed assistenziali da effettuare al fine di gestire adeguatamente lo specifico problema di salute; C. La definizione dei risultati di salute: essi possono essere espressi in termini di miglioramento o risoluzione del problema di salute ma anche, nei casi più gravi, di mantenimento dello stato di salute registrato all'ingresso del percorso o di riduzione di alcuni aspetti collaterali; D. Il consenso: affinchè i percorsi siano uno strumento per migliorare la gestione e la qualità delle prestazioni attraverso il confronto tra pratiche effettivamente adottate e pratiche di riferimento, è necessario che gli operatori riconoscano nel percorso di riferimento quello effettivamente più efficace pur se nell'ambito delle risorse effettivamente disponibili. Schede per la descrizione del percorso Lo sviluppo operativo del percorso può essere effettuato utilizzando schemi di riferimento diversi. Tuttavia, in ragione del fatto che il percorso racchiude tutte le azioni compiute al fine di gestire un problema di salute, anche non di carattere squisitamente clinico, si ritiene che lo strumento più completo per rappresentarli sia l'impiego di una tabella nella quale sono evidenziati, sulle colonne, i tempi e i luoghi di effettuazione delle azioni e, sulle righe, le tipologie di azione effettuate, organizzate per natura o per la rilevanza del fattore produttivo impiegato. Per altre modalità di rappresentazione dei percorsi possono essere utilizzati schemi differenti, per esempio che evidenziano solo le azioni di carattere clinico-diagnostico o che rappresentano il percorso alla stregua di un albero delle decisioni dove, in corrispondenza di ciascuna ramificazione, corrisponde una scelta, di norma, di carattere clinico. Una cosa molto importante da ricordare è che solo combinando l'albero decisionale e la tabella è possibile avere una rappresentazione generale del percorso, infatti, ogni schema, anche differenti dai due principali, non è, da solo, esaustivo. Modalità per la descrizione delle azioni sanitarie previste nel percorso Si tratta di un'operazione molto complicata in quanto rappresenta un fattore di omogeneizzazione che garantisce la confrontabilità tra diversi percorsi e rende più agevole l'eventuale trasformazione in termini economici del percorso. Si tratta di definire un nomenclatore, almeno con valenza aziendale, nel quale sono comprese tutte le azioni o le prestazioni che possono essere effettuate al fine di gestire i diversi problemi di salute. Naturalmente, in una fase iniziale, è impossibile predisporre un nomenclatore in grado di considerare tutte le azioni possibili. Tuttavia è ragionevole ipotizzare la predisposizione di un nomenclatore di base da integrare progressivamente in ragione dello sviluppo dei percorsi. Per quanto riguarda le azioni sanitarie compiute dai medici, si può fare riferimento al nomenclatore nazionale delle prestazioni ambulatoriali specialistiche che, anche se considera solo le azioni rivolte a pazienti ricoverati, consente di considerare l'85-90% delle azioni mediche e di avere una loro valutazione in termini economici. Per quanto riguarda le prestazioni non mediche, quali quelle effettuate dal personale infermieristico, è necessario predisporre un vero e proprio nomenclatore aziendale di base, mediante la costituzione di appositi gruppi di lavoro formati dal personale interessato, e un corrispondente sistema di tariffe. Uno strumento utile a tal fine è costituito dall'ABM attraverso il quale si giunge all'effettuazione dell'analisi della gestione e dell'organizzazione aziendale mediante l'individuazione delle attività elementari nella quale essa si articola e l'evidenziazione delle modalità con le quali esse si combinano al fine di originare i processi che producono gli output aziendali. Chi si occupa di tali fasi Tali fasi dovrebbero essere gestite dal c.d. "gruppo di progetto" costituito con professionalità provenienti dalla Direzione Sanitaria (referente principale), dal Servizio Controllo di Gestione e dall'unità operativa che si occupa di analisi epidemiologiche. L'efficacia dei percorsi così individuati, può essere garantita se:
1. Inquadramento del percorso: arrivare ad un primo percorso di massima attraverso i seguenti passaggi: 1.1 Analisi della patologia ovvero sua descrizione e identificazione parametri d'ingresso; 1.2 Analisi retrospettiva di un numero sufficiente di casi per individuare le fasi (con indicazione della durata), le procedure diagnostico-terapeutiche e le azioni non mediche più rilevanti; 1.3 Analisi, rispetto alle fasi individuate al punto precedente, di tempi (medi) di percorrenza effettivi e definizione delle condizioni e modalità che li hanno generati: proposta di un primo percorso di massima; 1.4 Analisi e definizione delle principali possibili cause di scostamento dal percorso di massima in ragione del verificarsi di determinate condizioni (complicanze, comorbilità, ...) e valutazione della loro incidenza sul totale dei casi trattati; 1.5 Esplicitazione della bibliografia impiegata per la costruzione del percorso. 2. Affinamento del percorso di massima, mediante la rilevazione delle azioni effettivamente fatte su un numero di pazienti sufficientemente significativo attraverso l'impiego della scheda analitica di percorso. Gli elementi maggiormente significativi da evidenziare sono: 2.1 Articolazione del percorso in ragione delle modalità d'accesso; 2.2 Esplicitazione delle principali azioni mediche e non e loro articolazione sul piano temporale; 2.3 Prima esplicitazione dei parametri da utilizzare al fine di valutare il risultato sanitario ottenuto. 3. Elaborazione proposta percorso analitico di riferimento, definizione del percorso analitico di riferimento attraverso le seguenti fasi: 3.1 Esplicitazione delle azioni da compiere e delle risorse da impiegare per ciascuna fase di sviluppo del percorso complessivo. In particolare ciò dovrà essere articolato così:
Dall'analisi delle attività ai flussi operativi L'analisi delle attività di una qualsiasi Divisione Ospedaliera dovrebbe essere realizzata, come si è visto in precedenza, da un "Gruppo di Progetto" costituito con professionalità provenienti dalla Direzione Sanitaria, dal Servizio Controllo Interno e dall'Unità Operativa Analisi Epidemiologiche. Nella realtà si verifica che l'ASL o l'Azienda Ospedaliera si rivolgano a consulenti esterni che, supportati dal personale interessato, costruiscono i percorsi effettivi. Gli strumenti operativi di cui ci si dovrebbe avvalere a tal fine sono, nell'ordine temporale di successione, i seguenti: A) Interviste, questionari, colloqui con il personale interessato ai vari processi. Servono per avere un inquadramento generale sulle patologie trattate (in genere chi elabora i processi non ha una preparazione medica) ma soprattutto permettono di individuare le macroclassi di attività svolte e, a cascata, le attività che le compongono e le singole operazioni svolte dai diversi operatori coinvolti (medici, infermieri, tecnici di laboratorio). Da un punto di vista operativo si può operare in due modi: 1. Redigere un questionario da sottoporre alle figure chiave che si occupano della patologia e, in base ai risultati ottenuti, elaborare una serie di domande da porre direttamente al personale; 2. Intervistare il personale su tutto quello che fanno in relazione a una determinata patologia.. a tal riguardo si possono seguire due strade:
Tra le vari fasi, questa è la più importante in quanto se si dovessero riscontrare difficoltà, errori, problemi questi inficerebbero tutte le altre fasi seguenti. In termini di tempo non comporta grossi problemi perchè basta, se fatta bene, anche una sola intervista per ruolo chiave. B) Costruzione di flow-chart per la rappresentazione dei processi. Questa fase è forse la più delicata, ma la sua validità può essere facilmente inficiata da errori in quella precedente. Consiste, sostanzialmente, nel tradurre le informazioni raccolte con le interviste in alberi decisionali (dove ogni interrogativo rappresenta una decisione a carattere clinico) che danno una visione d'insieme al processo analizzato e consentono di confrontarlo con il processo analitico di riferimento. Una volta elaborati i flow-chart, si effettua un controllo degli stessi con gli operatori per la loro validazione. Se gli operatori riscontrano qualche deficienza informativa, il flusso viene corretto fino a quando non viene ritenuto la "reale fotografia" dell'attività svolta. Per quanto riguarda i tempi di realizzazione di tale fase, è naturale sottolineare come questi siano tanto più bassi quanto migliore e puntuale è stata la raccolta delle informazioni nella fase precedente. Esempio: la visita di follow-up nell'ambulatorio oncologico dell'Azienda Ospedaliera di Parma. Viene effettuata ad intervalli regolari ogni 3-6-12 mesi e comporta:
A) Pazienti del parmense Esami strumentali: vengono decisi caso per caso ed alcuni esami vengono ripetuti ad intervalli prestabiliti quali ad esempio 6 mesi, 1-2 anni. Vengono svolti nella struttura ospedaliera. Esami di laboratorio: gli esami vengono eseguiti nella struttura ospedaliera (si tratta soprattutto di esami con marker tumorali). Il paziente ritorna dopo circa 7-10 giorni per la visita dove il medico prende visione degli esiti degli esami. B) Pazienti non del parmense Viene compilata una specie di lettera, con l'indicazione degli esami di laboratorio (ematici e con marker tumorali) e gli esami strumentali da fare, che il paziente consegna al proprio medico di base il quale si limita ad effettuarne la richiesta. Il paziente si presenta il giorno prefissato portando con se i referti degli esami. N.B.: alcune volte capita che per gli esami strumentali, in particolar modo per toracentesi e mammografie, il criterio geografico viene eluso perché i pazienti non del parmense chiedono di poter eseguire tali esami nella struttura ospedaliera per fiducia nei medici o per evitare le trafile burocratiche che comporta l'eseguire gli esami all'esterno. A questo punto i due rami del flusso confluiscono nella visita la quale porta ad un nuovo punto decisionale e, cioè, ci si chiede se la visita e gli esami evidenziano un rischio di ripresa. Vi è una nuova ramificazione. Senza rischio di ripresa: il paziente va via con il nuovo appuntamento fissato e con la lettera per il medico di base. Questo è un output ed il ramo del flusso termina. Con rischio di ripresa: si effettuano altri esami o si ripetono gli stessi esami ad una distanza più breve: i nuovi esami risultano alterati? (nuovo punto decisionale con ramificazione). No: il paziente va via con il nuovo appuntamento fissato e la lettera per il medico di base. Questo è un output ed il ramo del flusso termina. Si: viene confermata la ripresa della malattia e si decide sul momento cosa fare. Il paziente presenta la necessità di terapie complesse, problemi logistici, gravi condizioni cliniche, tossicità ematologica? Si: il paziente viene ricoverato in degenza ordinaria. Questo è un output ed il ramo del flusso termina. No: abbiamo un nuovo punto decisionale in quanto bisogna valutare l'esigenza di sottoporre il paziente a chemioterapia:
C) Griglie di analisi delle attività La rappresentazione dei flussi operativi è la premessa per la costruzione delle griglie di analisi delle attività. Questo tipo di matrice consente la gerarchizzazione delle operazioni secondo lo schema macroattività-attività-operazioni e la descrizione delle attività nelle componenti di responsabile, cost-driver, output. Le attività vengono individuate e ricostruite partendo dalle operazioni elementari. Queste ultime vengono accorpate a costituire una entità economica e funzionale omogenea dal punto di vista di :
Nello stesso modo, gruppi di attività possono essere raggruppati in macroattività. Le attività raggruppate non sono omogenee fra loro, possono essere eseguite da diverse figure professionali, ed hanno output specifici diversi tra loro, tuttavia hanno la caratteristica comune di appartenere ad una precisa fase del processo produttivo. Il responsabile è l'operatore che esegue l'operazione corrispondente e ne risponde in termini di efficienza e di efficacia. L'individuazione del legame di causalità tra il prodotto di un'attività e il suo consumo di risorse consente di definire i cost-driver, ossia le leve gestionali su cui agire per influenzare i costi. I drivers sono i parametri chiave di controllo da cui la qualità, i tempi ed i costi dell'attività e dei processi dipendono; non sono in numero molto elevato e comunque sono meno delle attività perché alcuni di essi determinano le prestazioni di molte attività anche in più processi. Al concetto di driver si associa facilmente quello di indicatore di prestazioni. Qualche esempio:
Le matrici sono di due tipi : quelle delle attività primarie (relative all'attività medica) e quelle delle attività secondarie (relative all'attività non medica). Le prime contribuiscono direttamente alla realizzazione della funzione dell'unità organizzativa. Le attività secondarie, invece, hanno una funzione di supporto alle attività primarie. In molti punti le matrici risultano più analitiche dei diagrammi di flusso. Il motivo è che la matrice è lo strumento principale di controllo delle attività e la analiticità non può che costituire un'utilità, magari non indispensabile, ma pur sempre un'utilità. Il diagramma, invece, deve fotografare il funzionamento di massima del processo : un uguale dettaglio non agevolerebbe l'esplicazione, già ardua, della complessità dei rapporti interfunzionali.
D) Scheda di sviluppo operativo del percorso E' una tabella di sintesi che evidenzia, sulle colonne, i tempi e i luoghi di effettuazione delle azioni e, sulle righe, le tipologie di azione effettuate, organizzate per natura o per la rilevanza del fattore produttivo impiegato.
E) Matrice percorsi-attività E' una matrice di sintesi che consente di vedere graficamente quali attività sono ricomprese in ciascun percorso della Divisione analizzata.
F) Calcolo costo patologia In base a tutte le informazioni sopra ottenute si calcola il costo di ogni patologia tenedo conto del tempo impiegato dai diversi operatori (con un costo orario differente a seconda dell'incarico svolto) e delle risorse impiegate a tal fine.
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