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| | DRG e SDO La scheda di dimissione ospedalieraTratto da: "La scheda di dimissioni ospedaliera: manuale pratico di compilazione ed uso dello strumento informativo per la classificazione dei ricoveri per DRG/ROD" M. Nonis, G. Corvino, A. Fortino - Il pensiero scientifico editore 1997 Affinché la Gestione del Servizio Sanitario sia efficiente ed efficace, è necessario che questa venga eseguita in maniera obiettiva e scientifica. Per poter far ciò sono state inserite la Cartella Clinica e La Scheda di Dimissione Ospedaliera le quali devono essere concordanti dato che la seconda può essere considerata un riassunto tecnico della prima. I due supporti tecnici sopra citati sono molto importanti per i seguenti motivi: Per avere un flusso informativo sull'assistenza erogata e sulle sue modalità in conformità alla Legge Nr. 382 del 1996 relativa alla ristrutturazione della rete ospedaliera; Per avere un collegamento valido con il nuovo sistema di finanziamento basato sui D.R.G. (Diagnosis Related Group) o R.O.D. (Raggruppamento Omogeneo di Diagnosi). Comunque, un elemento fondamentale per la riforma del S.S.N., all'interno della quale sviluppare questo nuovo flusso informativo, è la sua aziendalizzazione che implica la realizzazione di tre obiettivi:
Anagrafica dell'istituto di ricovero del paziente: riguarda i dati identificativi di paziente e ricovero nonché dell'istituto ove è avvenuta la degenza.
Accettazione: fornisce informazioni sulle condizioni e sul motivo del ricovero del paziente nonché altri dati di tipo amministrativo e sul reparto di ricovero.
Movimento interno e dimissione: viene compilata a cura della caposala del reparto e trasmessa all'amministrazione (ufficio spedalità), per la registrazione delle giornate di degenza e la loro attribuzione ai singoli reparti operanti nell'ospedale. Riguarda solo i ricoveri in regime ordinario. La parte relativa alla dimissione sono, invece, di competenza medica.
Dati sanitari alla dimissione (parte sanitaria della SDO): riguarda la diagnosi alla dimissione e gli interventi compiuti.
N.B.: Ogni regione/provincia può modificare/integrare la SDO nazionale come ritiene più opportuno. La parte sanitaria della SDO: le regole di codifica e gli strumenti di classificazione (ICD-9 e ICD-9-CM) Il processo di acquisizione dei dati di questa parte è costituito da due momenti logico-temporali: Regole di selezione: la selezione del problema o degli atti da segnalare sulla SDO e l'aderenza di questa operazione ai criteri uniformi che la governano; Strumenti di codifica: l'uso di un codice alfanumerico. Secondo il DM Sanità del 26/7/93, la Diagnosi Principale (DP) di dimissione costituisce la condizione morbosa principale trattata o presa in esame durante il ricovero, ovvero la condizione morbosa che nel corso del ricovero ha comportato I più rilevanti problemi assistenziali e quindi ha assorbito la maggiore quantità di risorse in termini diagnostici e di trattamento Ne deriva che: la definizione non è puramente clinica ma piuttosto clinico gestionale: ciò implica che per la corretta selezione si devono tener presenti elementi basati sulle risorse consumate per la soluzione o il trattamento dei diversi problemi; la diagnosi principale è unica: nella logica della definizione è uno il problema principale da risolvere e le altre patologie possono essere solamente considerate come concomitanti o complicanti il trattamento del problema principale. Se più diagnosi hanno impegnato la stessa quantità di risorse, alcuni criteri per definire la DP sono i seguenti: selezionare come diagnosi principale quella che è stata formulata per prima; selezionare come diagnosi principale quella attinente al reparto di dimissione, nel caso di ricovero in più reparti; selezionare la diagnosi principale correlata all'intervento chirurgico. Le altre diagnosi (AD), in numero variabile oltre la diagnosi principale, includono: patologie concomitanti, senza rapporto causa-effetto con la diagnosi principale, definite talora come patologie associate, che sono le forme morbose che coesistono accanto alla malattia principale; specificazioni della diagnosi principale, intese come complicanze di particolare rilievo della malattia di base di cui è chiaro un nesso causale, che sono anche definite diagnosi complicanti o diagnosi secondarie; complicazioni di altra natura insorte durante il ricovero che non esistevano al momento dell'ingresso nel reparto (ad esempio infezioni ospedaliere); sintomi e segni impegnativi sotto il profilo assistenziale. Sempre secondo il DM Sanità del 26/7/93, sulla SDO deve essere descritta la procedura chirurgica effettuata durante il ricovero. Nel caso in cui siano stati effettuati più interventi, va selezionata e codificata come principale quella che ha comportato il maggior peso assistenziale ed il maggior consumo di risorse e/o maggiormente correlata con la diagnosi principale di dimissione. Per classificare gli interventi si fa riferimento alla Classificazione degli interventi chirurgici delle procedure diagnostico terapeutiche, traduzione italiana del 3° volume dell'ICD-9D (International Classification of Diseases, 9th revision, Clinical Modification). Per quanto riguarda le modalità di dimissione, deve essere specificata l'evenienza di:
Uniform Hospital Discarge Data Set (UHDDS) La UHDDS corrisponde sostanzialmente alla SDO italiana anche se presenta delle differenze molto importanti. i punti focali dell'esperienza statunitense possono essere così sintetizzati: le regole di codifica nascono dalla collaborazione tra le società scientifiche e alcuni soggetti istituzionali e vengono pubblicate trimestralmente; la regolamentazione ed i contributi alla discussione sono fatti a livello nazionale, con disposizioni che valgono per tutti, indipendentemente da specificità locali e regionali; in USA sono ossessionati dall'aggiornamento trasparente dell'ICD-9-CM e del sistema di classificazione DRG con i relativi pesi e tariffe uguali per tutta la nazione. Da questo si evince che l'esperienza statunitense, con tutti i suoi limiti, ha comunque il pregio di aver previsto e perseguito un modello fondato sulla coerenza interna del sistema del pagamento prospettico, in tutti i suoi settori, e della sua validazione e trasparenza nei diversi ambiti locali, siano essi gli stati dell'unione o singoli ospedali. Di contro bisogna notare come in Italia le linee guida sono state redatte a livello regionale e sono in alcuni casi contrastanti, con l'ovvio pericolo che casi di ricovero simili abbiano un DRG diverso (con diversa tariffa) a seconda del luogo in cui la prestazione sia stata compiuta, con problemi pressoché insormontabili per l'omogeneità e l'equità dell'applicazione del sistema di pagamento per prestazione. Secondo l'UHDDS la DP è definita come quella condizione identificata alla dimissione come maggiormente responsabile per il ricovero del paziente in ospedale. Per la definizione della DP le indicazioni per la codifica contenute nei manuali dei tre volumi dell'ICD-9-CM vanno considerate con assoluta precedenza su ogni altra linea guida. Le Altre Diagnosi (AD) vengono, invece, definite come tutte le condizioni rilevabili all'atto del ricovero o sviluppatesi successivamente che hanno modificato l'iterdiagnostico-terapeutico e/o la durata del ricovero in oggetto. Ai fini della scelta di inclusione nell'UHDDS e della codifica, la definizione di AD va interpretata come un'ulteriore condizione morbosa considerata durante il ricovero, in quanto ha richiesto, in alternativa:
Le seguenti linee guida vanno utilizzate per la definizione delle AD quando i manuali ICD-9-Cm non forniscano indicazioni. La lista delle diagnosi nella scheda nosologica è di responsabilità del medico curante. Gli strumenti per la classificazione: l'ICD-9 e l'ICD-9-CM Si tratta di un sistema di classificazione e di codifica che consente la registrazione sistematica dei dati di mortalità e di morbosità, attraverso la traduzione in codici numerici (classificazione principale) o alfanumerici (classificazioni supplementari "E", "M", "V") dei termini in cui sono formulate le diagnosi di malattia o gli altri problemi relativi alle condizioni di salute. L'Italia ha adottato tale classificazione rivisitandola in due volumi strutturati in questo modo:
Settori e categorie dell'ICD-9 (codici a 3/4 cifre)
Alcune notazioni per la corretta attribuzione dei codici inserite dall'ISTAT:
Il volume per la codifica degli interventi e delle procedure diagnostico-terapeutiche Il volume è composto di due parti, la prima sistematica, la seconda è invece un indice in ordine alfabetico. I capitoli (settori) della parte sistemica sono 16 schematizzati nella seguente tabella:
I codici dell'intervento/procedura sono di 3 o 4 cifre e sono distinti in: sezioni (prime due cifre), categorie (terza cifra), sottocategorie (quarta cifra). Nel caso in cui siano state effettuate nel corso del ricovero diverse procedure chirurgiche, va selezionata e codificata come principale quella che ha comportato il maggior peso assistenziale ed il maggior consumo di risorse e/o maggiormente correlata con la diagnosi principale di dimissione. Naturalmente, è importante ricordare che se le codifiche non sono determinate con precisione, anche la SDO si svuota di significato. Per questo motivo, generalmente, si propone la seguente Check.list per la verifica della qualità delle codifiche. 1. La Scheda di Dimissione Ospedaliera è compilata per tutti i reparti è compilata in modo completo (tutti i campi) da quale mese ed anno i dati completi sono informatizzati 2. I Responsabili e Procedure delle Operazioni di Codifica chi codifica dove si codifica addestramento all'uso dei codici ICD-9 e ICD-9-CM uso di terminologia controllata e definita (DP, AD, interventi e procedure) 3. L'uso dei Codici uso dell'ICD-9 o dell'ICD-9-CM per le diagnosi completezza dei campi da codificare la codifica dei campi è completa di tutte le cifre richieste 4. La verifica della qualità delle informazioni esistono procedure di revisione dei dati cartellari esistono procedure di revisione dei codici attribuiti esistono report sui principali errori o incompletezze rilevati esistono report sulla qualità della codifica (quali: numero medio di diagnosi...) Analisi ed uso della Classificazione Internazionale delle Malattie, 9a revisione, modificazione clinica (ICD-9-CM) Il concetto di revisione ed adattamento della classificazione internazionale delle malattie per l'uso nelle statistiche ospedaliere fu inizialmente sviluppato in risposta al bisogno di uno strumento maggiormente efficiente per l'archiviazione ed il reperimento di dati di diagnosi per i ricoveri, La definizione di "modificazione clinica" fu adottata per sottolineare l'intento dell'adattamento per gli usi clinici e di ricerca di dati negli ospedali e in altre strutture sanitarie, così come per le statistiche sanitarie di morbosità e di mortalità del Paese. Il sistema tuttora in uso è stato adottato nel 1979 e a partire dal 1986 vi è un aggiornamento annuale e nel 1988 c'è stato un aggiornamento straordinario riguardo la codifica dell'AIDS e delle infezioni da HIV. Il manuale è suddiviso in 17 settori (in inglese chapter) la cui struttura è così descritta. Settore I: malattie infettive e parassitarie (001 - 139) È uno dei pochi capitoli improntati ad un criterio eziologico piuttosto che di manifestazione d'organo. Vi sono comprese tutte le patologie ad eziologia infettiva o di probabile natura infettiva. Eccezioni rilevanti sono costituite da alcune infezioni localizzate quali: le meningiti, sia batteriche che virali, che sono poste anche all'inizio del settore VI (codici 320 - 322); le infezioni dell'apparato respiratorio e al sindrome influenzale, che si trovano nel settore VIII (codici 460 - 466 e 486). L'asse portante della classificazione di questo capitolo è costituito dall'identificazione del microrganismo responsabile dell'infezione. Un codice aggiuntivo di un altro settore (d'organo) può essere utilizzato quando la malattia non è considerata facilmente trasmissibile. In tale settore tre sono state le specifiche principali introdotte dalla versione CM:
Settore II: neoplasie (140 - 239) La codifica delle condizioni neoplastiche richiede una buona conoscenza della terminologia medica specifica. Tutte le neoplasie sono codificate nel secondo settore della classificazione ai codici 140 - 239. Anche nell'ICD-9-CM compare, nel secondo volume (indice alfabetico), alla voce "neoplasms" una tabella del tutto analoga a quella dell'ICD-9 alla voce "tumori". Questa tabella fornisce i codici delle neoplasie, a seconda della loro natura, per ciascun sito anatomico. Per ogni sede, in particolare vengono forniti sei codici per le seguenti possibilità:
L'esistenza di queste eccezioni fa sì che sia opportuno consultare per prima la tabella alfabetica del secondo volume e quindi la classificazione sistematica del primo volume. Settore III: malattie delle ghiandole endocrine, della nutrizione, del metabolismi e disturbi immunitari (240 - 279) Da questo settore sono escluse le patologie endocrino-metaboliche del feto e del neonato, i cui codici sono compresi tra 775.0 e 775.9 del settore XV, alcune condizioni perinatali. Nel caso della tiroide (codice 242) è prevista, inoltre, una quinta cifra legata alla presenza o meno di crisi tireossica in atto. Settore IV: malattie del sangue e degli organi ematopoietici (280 - 289) Nell'ICD-9 questo settore è particolarmente datato e mal si adatta alle moderne conoscenze di ematologia, per cui si è in presenza di codici non esattamente corrispondenti alle classificazioni cliniche in uso. Nell'ICD-9-CM si è provveduto alla modernizzazione, soprattutto attraverso un'analitica inclusione nei codici di entità nosologiche in uso. Rimane presente, però, una certa inadeguatezza dell'impianto generale. Settore V: malattie e disturbi psichiatrici (290 - 319) Nel corrispondente settore dell'ICD-9 i codici sono accompagnati da un glossario che specifica meglio il contenuto di ciascuna categoria. Vi è specificatamente indicato che è la breve descrizione, più che la definizione del codice, che deve essere usata dagli psichiatri per la selezione del codice di diagnosi. Il quinto settore dell'ICD-9-CM presenta invece la stessa struttura topografica delle altre parti della classificazione sistematica, con le indicazioni delle inclusioni e delle esclusioni, omettendo il glossario che viene inserito in un'appendice del primo volume. Vengono qui incluse, oltre alle patologie psichiatriche propriamente dette, gli abusi e le dipendenze da alcol e droghe, nonché le deviazioni del comportamento sessuale. Settore VI: malattie del sistema nervoso e degli organi di senso (320 - 389) Il sesto settore comprende patologie riferibili a più ambiti specialistici e d'organo. Le peculiarità principali sono le seguenti:
Settore VII: malattie del sistema cardiocircolatorio (390 - 459) Si tratta di uno dei settori maggiormente revisionati per l'importanza e la frequenza di questo tipo di affezioni. In questo settore sono comprese le patologie dei circoli periferici, quali quelle del circolo polmonare (categorie 415 - 417), cerebrovascolare (430 - 438) e quelle genericamente riferibili alla struttura dei vasi arteriosi, venosi e linfatici (da 440 in poi).in tale settore bisogna ricordare che è stato fatto un forte ricorso alla quinta cifra di specificazione, inoltre, vi sono alcuni codici che segnalano una complicazione cardiovascolare che determina l'assegnazione al DRG 121 anziché al DRG 122 (nel caso di patologie complicanti l'infarto acuto del miocardio) o al DRG 124 anziché al DRG 125 (per altre patologie cardiovascolari). Settore VIII: malattie dell'apparato respiratorio (460 - 519) In questo settore ritroviamo le patologie infettive dell'apparato respiratorio che non erano considerate nel primo settore. In particolare le infezioni acute respiratorie (460 - 466), le altre malattie delle prime vie respiratorie (470 - 478), le polmoniti e la sindrome influenzale (480 - 487). Bisogna altresì ricordare che i codici di manifestazioni di organo, come quelli appartenenti alla categoria 484, ma anche alla 517, non sono considerati accettabili come DP, ma possono costituire condizioni complicanti se inserite tra le altre diagnosi. Settore IX: malattie dell'apparato digerente (520 - 579) Il nono settore può essere suddiviso, secondo un criterio prettamente anatomico, nelle seguenti sottoclassi:
Settore X: malattie dell'apparato genitourinario (580 - 629) Tale settore comprende le patologie non neoplastiche dell'apparato urinario, dell'apparato genitale maschile e dell'apparato genitale femminile. Può essere suddiviso in sottoclassi:
Settore XI: complicazioni della gravidanza, del parto e del puerperio (630 - 677) Una prima ripartizione del capitolo prevede:
solo nel caso in cui il ricovero sia stato effettuato per diversa patologia e ci sia stato un riscontro casuale di gravidanza, può essere utilizzato tra le AD il codice V22.2, reperto accidentale di gravidanza; i codici di questo settore si riferiscono a condizioni materne e non devono essere utilizzati per la SDO del neonato; le categorie 640-676 e 651-676 hanno una quarta cifra che identifica meglio il tipo di complicazione, mentre la quinta cifra informa sul tempo del ricovero nella storia ostetrica, come segue: 0. fase della storia ostetrica non specificata (non accettabile per ricoveri ospedalieri); 1. con parto, con menzione o meno di condizioni ante partum; 2. con parto, con menzione di complicazioni post partum; 3. condizione o complicazione ante partum in un ricovero senza parto; 4. condizione o complicazione post partum quando il parto è avvenuto in un ricovero precedente. Settore XII: malattie della pelle e del tessuto sottocutaneo (680 - 709) Questo settore tratta delle malattie della pelle e del tessuto sottocutaneo secondo la seguente suddivisione:
Settore XIII: malattie del sistema osteo-muscolare e del tessuto connettivo (710 - 739) Questo settore descrive le patologie del sistema osteo-muscolare e del tessuto connettivo, con l'esclusione delle patologie neoplastiche, infettive e di quelle traumatiche, che sono trattate nei capitoli specifici. La trattazione della nosologia è suddivisa nelle seguenti subclassi:
Settore XIV: malformazioni congenite (740 - 759) In questo settore troviamo una classificazione che procede principalmente per organo coinvolto (anche se in alcuni casi è necessario aggiungere codici di altri settori) ed è così strutturato:
Settore XV: alcune condizioni morbose di origine perinatale (760 - 779) In questo settore i codici sono speculari a quelli del settore della gravidanza, parto e puerperio e servono a descrivere esclusivamente il ricovero del neonato. Non devono mai essere utilizzati nella scheda nosologica della madre, ma solo in quella del piccolo paziente. Il settore può essere suddiviso nelle seguenti subclassi:
L'ICD-9-CM ha introdotta per le categorie 764 e 765 la quinta cifra per la descrizione del peso alla nascita (non al ricovero), un'informazione fondamentale per l'uso delle risorse in neonatologia dato che si è rilevato che possono esistere differenza anche di 150 volte a seconda del diverso peso dei "prematuri". Settore XVI: sintomi, segni e stati morbosi maldefiniti (780 - 799) Questo è un settore molto delicato e, di norma, i suoi codici non dovrebbero essere utilizzati per al diagnosi principale. Le situazioni in cui è ammissibile selezionare una DP con codici di questo settore sono riconducibili a due tipologie:
Settore XVII: traumatismi ed avvelenamenti (800 - 999) Questo è il settore più corposo e comprende i traumi, gli avvelenamenti e le complicazioni da cure mediche e chirurgiche. In questo settore si è fatto molto uso della quinta cifra (soprattutto la categoria 996) a diversi livelli di specificazione e si consiglia, in caso di traumatismi multipli, di utilizzare come DP quella più grave. Vediamo quali sono i raggruppamenti presenti:
La classificazione supplementare "V": fattori che influenzano lo stato di salute e il ricorso ai servizi sanitari (V01 - V82) Questa classificazione supplementare è stata concepita per codificare i motivi di ricorso ai servizi sanitari e di ricovero ospedaliero, nello specifico caso della SDO, che non siano propriamente diagnosi o problemi classificabili nella sezione sistemica dell'ICD-9-CM. L'uso dei codici "V" è richiesto principalmente nelle situazioni seguenti: quando una persona, non ammalata, ricorre ai servizi sanitari per motivi quali il dono di un organo (rene o midollo osseo), per somministrazione di vaccini, per screening o per consulto: con l'eccezione della donazione, queste pratiche non interessano i degenti, ma possono essere relativamente più frequenti per i pazienti ambulatoriali, nella pratica degli studi professionali ed in generale per l'area dell'assistenza medica extra-ospedaliera; in caso di persone con patologia (generalmente cronico-degenerativa) in atto, in cui il ricorso all'ospedale è legato alla somministrazione di uno specifico trattamento o di una particolare indagine, eseguibili solo in costanza di ricovero. La degenza assume ovviamente un significato diverso da quella legata alla prima diagnosi o a complicazioni della malattia di base non prevedibili e costanti. Casi tipici sono la dialisi, per l'insufficienza renale cronica, o il ciclo di chemioterapia antiblastica; quando determinate patologie hanno influenzato lo stato di salute del paziente e, pure se si sono risolte, provocano una diversa attenzione da parte del medico, anche se il problema in atto non è correlato a quello passato. Tipici sono lo stato di portatore di malattia infettiva, di valvola cardiaca artificiale o il dato anamnestico di pregressa neoplasia maligna. Da quello che si è detto, si evince che questi codici, eccezion fatta per alcuni legati alla seconda ipotesi, vengono di norma utilizzati per le diagnosi secondarie. Il terzo volume dell'ICD-9-CM: la classificazione degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostico-terapeutiche (01-99) La classificazione degli interventi e procedure diagnostiche (terzo volume) contiene, in un unico volume, una parte sistematica e l'elenco alfabetico delle voci. la parte sistematica si compone di due settori, di cui il primo (sezioni da 01 a 86) include prevalentemente gli interventi chirurgici maggiori, mentre il secondo settore (sezioni da 87 a 99) le procedure diagnostiche o terapeutiche strumentali.
All'interno di ciascuna sezione, il sistema dei codici ha una struttura a 2+2 cifre, di cui le prime due indicano generalmente un organo o una sua parte, mentre le due cifre successive possono specificare con maggiore precisione la sede dell'intervento e/o indicarne il tipo. Vi sono tuttavia anche codici a tre cifre (2+1), per designare interventi ben definiti che non necessitano di ulteriori specificazioni. Il secondo settore della classificazione, dedicato esclusivamente alle procedure diagnostiche e terapeutiche, è suddiviso in:
NAS non altrimenti specificato SAI senza altra indicazione [ ] include sinonimi o termini esplicativi ( ) include termini che possono essere presenti o assenti nella descrizione dell'intervento perché non implicano una variazione nella scelta del codice Escluso gli interventi o le procedure che seguono tale termine devono essere classificati con il codice riportato tra parentesi perché non sono compresi nella descrizione del codice in esame Incluso raggruppa ulteriori specificazioni o esempi degli interventi e procedure che devono intendersi compresi con quel codice Codificare anche questa istruzione viene usata per segnalare la necessità di codificare: ogni fase di un intervento eseguito in unico momento operatorio l'utilizzo di ulteriori procedure o attrezzature Alcune particolarità da ricordare:
nel caso in cui rimangano liberi campi di segnalazione e vengano eseguite procedure riconducibili ai codici contenuti nella miscellanea, fra queste dare la priorità alle indagini più invasive e/o più impegnative.
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