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| | La tecnologia taglia-ricoveri Il sistema dei DRG I percorsi diagnostici terapeudici ospedalieri La tecnologia taglia-ricoveri I vantaggi del "Quasi mercato" a livello UE La tecnologia taglia-ricoveri L'esempio dello scompenso cardiaco per dimostrare l'influenza dell'innnovazione sulla spesa (pubblicati sullo SPECIALE DIABIOTECH del Sole 24 ore sanità del 23/29 Gennaio 2001) La tecnologia taglia-ricoveri con l'impianto di defibrillatori biventricolari si ricorre meno all'ospedale: per il paziente ci sono 145 giorni in più "liberi" dalla malattia e il 68% in meno di esami strumentali Una tecnologia che faccia ridurre le ospedalizzazioni generate da una diffusa patologia cronica non è solo conveniente per il Sistema sanitario, ma anche per l'ospedale erogatore, che può ridurre le probabilità di sforare il proprio budget. Questo, ovviamente, se c'è un equilibrio economico-finanziario tra investimento in nuova tecnologia e riduzione conseguente di costi di gestione ospedaliera dei pazienti. In questo ambito di valutazione si inserisce lo studio della cardiologia degli "Spedali Civili" di Brescia, diretto da Livio Dei Cas sul trattamento dello scompenso cardiaco, patologia rilevante, con una prevalenza di 500mila pazienti e un'incidenza fino a 150mila nuovi casi l'anno. Solo il 25% dei pazienti con scompenso è seguito dai reparti di cardiologia, il restante 75% è ricoverato essenzialmente in medicina interna e geriatria, con una grande dispersione all'interno dei diversi DRG possibili. Lo scompenso cardiaco assorbe circa l'1% della spesa sanitaria totale. In Lombardia, a esempio, esclusi parti e neonati, il tasso regionale di ospedalizzazione per scompenso è secondo dopo la cataratta. In genere in un reparto di cardiologia mediamente complesso la patologia assorbe il 9% del budget. Nonostante i progressi in termini di mortalità e qualità della vita compiuti negli ultimi anni, rimane comunque una quota elevata di pazienti che presenta continui episodi di peggioramento con numerosi e prolungati ricoveri e una terapia infusiva di farmaci. Tra le metodiche proposte recentemente per migliorare l'emodinamica dei pazienti con scompenso cardiaco terminale, c'è la stimolazione biventricolare. La cardiologia degli "Spedali Civili" di Brescia si è dotata di una unità dedicata al trattamento dell'insufficienza, che ha effettuato dal 1998 impianti di stimolatori biventricolari a circa 48 pazienti affetti da scompenso cardiaco avanzato. Un sottogruppo di questa casistica, costituito da 25 pazienti, ha raggiunto un follow-up di 1 anno. Lo scopo è stato di valutare gli effetti dell'impianto di un dispositivo in termini di numero di episodi di peggioramento, numero medio di ricoveri e giorni di degenza in reparti cardiologici, numero di giorni liberi dalla malattia (cioè da episodi di peggioramento che determinano l'ospedalizzazione) e su costi gestionali legati all'assistenza, mediante un confronto tra i parametri nell'anno precedente all'impianto e nell'anno successivo. Dei 25 pazienti, l'88% è di sesso maschile, con un'età media 67,5 anni (range 53-80). I risultati ottenuti sono stati estremamente soddisfacenti sia in termini clinici che di riduzione dei costi di gestione. Il miglioramento clinico è stato dimostrato dalla riduzione significativa del numero medio di episodi di peggioramento/anno per paziente (da 2,8 a 0,4), e dal numero medio di ospedalizzazioni/anno per paziente, sceso da 4,5 a 0,4. In particolare, gli ingressi in reparto di terapia intensiva si sono ridotti da una media di uno a paziente a zero, dimostrando che se il paziente è ricoverato si presenta in ospedale in condizioni meno gravi che in precedenza. L'intervallo libero dalla malattia è passato dai 107 giorni di media nell'anno precedente a 252 gg nell'anno successivo all'impianto. Il confronto dei costi nell'anno pre-impianto (baseline) e in quello post-impianto è stato effettuato calcolando il costo pieno per i 25 pazienti trattati. I risultati hanno messo in evidenza un costo totale che passa da 663.370.856 di lire (26.534.834 per paziente) a 666.432.429 di lire (26.657.297 per paziente). In particolare, si riducono il costo della degenza - da 600.544.904 (1004gg. in cardiologia e 71 in Utic) a 70.407.979 -, degli esami strumentali - da 28.112.675 (249 esami) a 9.088.590 (80) -, della spesa farmaceutica ospedaliera da 4.695.277 a 597.284. Aumentano, invece, i day hospital (65 contro 90 gg), la cui spesa passa da 27.040.000 di lire a 37.440.000. Restano costanti le visite ambulatoriali: 94 per una spesa di 3 milioni e 8 mila lire. Naturalmente nel post impianto c'è la spesa per defibrillatori e pacemaker e per l'utilizzo della sala di elettrofisiologia: 545.890.575 lire. Tale costo è tuttavia relativo solo al momento dell'impianto e non è riproponibile prima di 6-8 anni. Il risparmio annuo per 25 pazienti si stima quindi in circa 500 milioni/anno. Importante notare come si modifica il mix dei farmaci: i diuretici passano dal 16 al 7%, gli Ace-inibitori dal 29 al 32%, i beta-bloccanti dal 10 al 22%, gli antiaritmici dal 12 all'11%, gli antiaggreganti e gli anticoagulanti restano costanti rispettivamente all'1% e al 2%, gli altri farmaci passano dal 30 al 26%. Questo a dimostrazione che l'impianto di questi dispositivi permette di ottimizzare la terapia farmacologica. In conclusione, lo studio ha dimostrato come la scelta fatta da un ospedale di dotarsi di una tecnologia per il trattamento delle fasce più gravi degli scompensati si è tradotta di fatto nel sostenere lo stesso livello di costi erogando un'attività di efficacia molto più elevata, con un carico di lavoro molto inferiore, e quindi incrementando considerevolmente la produttività del reparto. Il benessere dei pazienti impiantati si traduce in una domanda assistenziale meno costosa, gestita prevalentemente in regime ambulatoriale e di ricovero giornaliero con vantaggi considerevoli per l'intero territorio. Antonio Curnis Livio Dei Cas "Spedali Civili" di Brescia
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