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| | Normative: Regole essenziali di codifica delle variabili cliniche (nota dell'8/5/2500) > Istituzione della SDO > Utilizzo della classificazione (circolare del 21/4/91) > Modalità per la tasmissione > Regole essenziali di codifica delle variabili cliniche (nota dell'8/5/2500) > D.M.27/10/00 N. 380 aggiornamento del flusso informativo Le riforme del Sitema Sanitario Italiano La normativa sui DRG a livello nazionale La scheda di dimissione ospedaliera Ministero della Sanità Dipartimento della Programmazione Rilevazione e trasmissione dei dati sui dimessi dagli Istituti pubblici e privati (Scheda di dimissione ospedaliera - SDO). Regole essenziali di codifica delle variabili cliniche. Come noto, il flusso informativo delle Schede di dimissione ospedaliera (SDO) avrebbe dovuto subire importanti modifiche nell'anno 2000 attraverso modalità e tracciato record più aggiornati rispetto alla esperienza formatasi in questi anni di utilizzo. La necessità di tener conto delle problematiche inerenti la tutela della riservatezza ha tuttavia comportato un ritardo nel programma già concordato con le regioni. E' preciso intento del Ministero della Sanità, tenuto conto delle osservazioni contenute nel parere dell'Autorità Garante per la protezione dei dati personali, accelerare l'emanazione del provvedimento e delle conseguenti decisioni in materia. In attesa di portare a compimento il progetto, la lettera inviata da questo Dipartimento in data 31.12.99 richiamava la necessità di attenersi alla situazione in vigore, cioè al tracciato record previsto dal D.M. 26.7.93 e dalla nota di questo Dipartimento n. 100/SCPS/13.6281 del 21.4.94, incluso il sistema di codifica ICD-9 per le diagnosi. Alcune regioni hanno peraltro rappresentato la difficoltà di riformulare provvedimenti e riprogrammare attività che già tenevano conto del progetto del nuovo flusso informativo. Tenuto conto di tali difficoltà, il Ministero della Sanità modifica parzialmente ed integra le precedenti disposizioni. Di seguito sono riportate le seguenti precisazioni: - Informazioni presenti nella scheda di dimissione che costituiscono debito informativo nei confronti del livello centrale e tracciato record - Sistemi di codifica delle Diagnosi e degli Interventi e relative regole - Versione dei DRG e relative tariffe Allegati: 1. Istruzioni concernenti le modalità di trasmissione dei dati rilevati attraverso le schede di dimissione ospedaliera dalle Regioni e Province autonome (allegati: 1a e 1b) 2. Regole essenziali di compilazione e di codifica delle informazioni cliniche presenti nelle schede di dimissione ospedaliera. Informazioni presenti nella scheda di dimissione che costituiscono debito informativo nei confronti del livello centrale e tracciato record. Nelle more dell'entrata in vigore del provvedimento sulla nuova scheda di dimissione ospedaliera restano ferme le disposizioni di cui al D.M. 26/7/1993. Ai fini della trasmissione delle informazioni al Ministero della Sanità, le Regioni e Province autonome possono comunque scegliere tra le seguenti opzioni: 1. modalità stabilite dal Decreto 26.7.1993; oppure: 2. modalità stabilite dal Decreto 26.7.1993, ma con l'adozione della versione italiana 1997 dell'ICD-9-CM per la codifica di diagnosi ed interventi; oppure: 3. modalità previste dallo schema di Decreto, inclusa l'adozione della versione italiana 1997 dell'ICD-9-CM per la codifica di diagnosi ed interventi, per le regioni che eventualmente avessero adottato al proprio interno tali modalità. Per le regioni e province autonome che seguano le modalità di cui al punto 1 non vi sono modifiche rispetto alle attuali modalità di trasmissione. Per le regioni e province autonome che seguano le modalità di cui al punto 2 è necessario attenersi a quanto indicato nell'allegato 1a. Per le regioni e province autonome che seguano le modalità di cui al punto 3 è necessario attenersi a quanto indicato nell'allegato 1b. Sistemi di codifica delle diagnosi, degli interventi e delle procedure diagnostiche e terapeutiche; regole di codifica delle variabili cliniche Le regioni e le province autonome possono utilizzare le seguenti opzioni di codifica delle variabili cliniche: Per le diagnosi: ICD-9 ICD-9-CM 1993 ICD-9-CM 1997 (versione italiana) Per gli Interventi/Procedure: ICD-9-CM 1993 ICD-9-CM 1997 (versione italiana) Ne discende che le opzioni di codifica per la combinazione diagnosi/interventi possono essere le seguenti: 1) codifica diagnosi in ICD-9; codifica interventi/procedure in IC-9-CM 1993 2) codifica diagnosi ed interventi/procedure in ICD-9-CM 1993 3) codifica diagnosi ed interventi/procedure in ICD-9-CM versione italiana 1997 Nel tracciato record va segnalata l'opzione prescelta. Il sistema di codifica ICD-9-CM versione italiana 1997 (edita dall'Istituto Poligrafico dello Stato) è comunque fortemente raccomandato in ragione della sua maggior adeguatezza alle necessità descrittive cliniche e del più recente aggiornamento. Nella prospettiva di una più completa trattazione delle Regole di codifiche, le informazioni cliniche (Diagnosi e Interventi/Procedure) devono essere codificate secondo le Regole essenziali riportate nell'allegato 2, elaborato dal gruppo di lavoro tra Ministero e Regioni e Province autonome; tali regole costituiranno parte integrante dell'emanando provvedimento. Le regole essenziali verranno pubblicate sul sito Internet del Ministero. Versione dei DRG e relative tariffe Il decreto legislativo n. 229/1999 disciplina, all'articolo 8-sexies, il sistema di remunerazione delle strutture che erogano assistenza ospedaliera (e ambulatoriale) e definisce le procedure per la sua periodica revisione. In attesa dell'aggiornamento del sistema di classificazione e delle relative tariffe, si precisa che la versione dei DRG da utilizzare è quella definita nel D.M. 30.6.1997 ovvero la 10.a versione. Si ricorda che la versione italiana 1997 dell'ICD-9-CM è comunque compatibile con la 10.a versione dei DRG. La presente nota verrà riportata nel sito Internet del Ministero della Sanità all'indirizzo: www.sanita.it/sdo. il Dirigente Generale Direttore del Dipartimento (Prof. N. Dirindin) Allegato 1a [Testo della circolare] Istruzioni concernenti le modalità di trasmissione dei dati rilevati attraverso le schede di dimissione ospedaliera dalle Regioni e dalle Province autonome che si attengono al D.M. 26.7.1993, ma adottano, per la codifica delle variabili cliniche, la versione italiana della classificazione icd-9-cm (1997) Di seguito si riporta il tracciato record che indica il formato dei dati che devono essere trasmessi dalle Regioni e dalle Province autonome al Ministero della Sanità - Dipartimento della Programmazione.
Note: La definizione e la codifica delle informazioni devono essere conformi a quanto specificato nel disciplinare tecnico allegato al D.M. 26 luglio 1993 per la "disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e privati", pubblicato sulla G.U. n. 189 del 3-8-1993, salvo l'adozione della versione italiana della classificazione ICD9CM (1997) per la codifica delle variabili cliniche. (1) Formato: AN = alfanumerico - N = numerico data = GGMMAAAA, in cui GG = giorno, MM = mese, AAAA = anno. I campi alfanumerici devono essere allineati a sinistra; se non utilizzati devono essere impostati con il valore "spazio". I campi numerici devono essere allineati a destra; le cifre non significative devono essere impostate con il valore "zero"; se non utilizzati devono essere impostati con il valore "zero". I campi data, se non utilizzati, devono essere impostati con il valore "spazio". (2) Per soddisfare il requisito di univocità, il numero della scheda deve essere definito, nell'ambito di ciascun istituto, su base annua; il campo è costituito dalle prime 2 cifre relative all'anno e dalle rimanenti 6 relative al progressivo della scheda. (3) Il campo indica che per la codifica di diagnosi, interventi e procedure è stata adottata la versione italiana della classificazione ICD-9-CM (1997). Il campo deve assumere obbligatoriamente il valore 3. (4) Il codice ICD-9-CM deve essere allineato a sinistra; nei casi in cui siano previsti meno di 5 caratteri, i rimanenti caratteri non significativi devono essere impostati con il valore "spazio". I dati da trasmettere al Ministero della Sanità devono essere contenuti in un archivio denominato SDOM01B, avente le seguenti caratteristiche: Organizzazione: Sequenziale Lunghezza record: Fissa - 122 Bytes Tale archivio è così composto: - un record relativo ad informazioni di carattere generale; tale record deve essere necessariamente il primo dell'archivio; il tracciato record è riportato di seguito; - i record relativi alle schede di dimissione; ogni record deve contenere le informazioni relative ad una singola SDO secondo il tracciato riportato in precedenza. Tracciato relativo al record "Dati di carattere generale" (primo record dell'archivio)
Note: (1) Formato: AN = alfanumerico - N = numerico. I campi alfanumerici devono essere allineati a sinistra; se non utilizzati devono essere impostati con il valore "spazio". I campi numerici devono essere allineati a destra; le cifre non significative devono essere impostate con il valore zero; se non utilizzati devono essere impostati con il valore zero. (2) Il campo deve essere impostato con il valore "*". (3) Il codice deve essere quello della regione o provincia autonoma che invia il supporto magnetico. (4) Il campo deve essere impostato con l'anno a cui si riferiscono le schede inviate. (5) Il campo deve essere impostato con il valore "1", "2", "3" o "4" in base al trimestre cui si riferiscono le schede inviate. (6) Il numero dei record inviati deve essere uguale al numero di SDO registrate nei successivi record. (7) Il campo deve essere impostato con il valore "spazio". I supporti magnetici utilizzati per la trasmissione delle Schede di Dimissione Ospedaliera dovranno appartenere ad una delle seguenti tipologie:
Per ciascun trimestre potranno essere inviati uno o più supporti magnetici. Su ciascun supporto magnetico dovrà essere applicata una etichetta contenente le seguenti informazioni: Regione o Provincia Autonoma (codice e denominazione) Anno e Trimestre a cui si riferiscono le schede trasmesse Data di Invio Densità utilizzata Codifica utilizzata Bloccaggio Numero di Record Allegato 1b [Testo della circolare] Istruzioni concernenti le modalità di trasmissione dei dati rilevati attraverso le schede di dimissione ospedaliera dalle regioni e dalle province autonome che adottano integralmente lo schema di decreto Di seguito si riporta il tracciato record che indica il formato dei dati che devono essere trasmessi dalle regioni e dalle province autonome al Ministero della Sanità - Dipartimento della Programmazione.
Note: (1) Formato: AN = alfanumerico - N = numerico Data= GGMMAAAA, in cui GG= giorno, MM= mese, AAAA= anno. I campi alfanumerici devono essere allineati a sinistra; se non utilizzati devono essere impostati con il valore "spazio". I campi numerici devono essere allineati a destra; le cifre non significative devono essere impostate con il valore "zero"; se non utilizzati devono essere impostati con il valore "zero". I campi data, se non utilizzati, devono essere impostati con il valore "spazio". (2) Per soddisfare il requisito di univocità, il numero della scheda deve essere definito, nell'ambito di ciascun istituto, su base annua, indipendentemente dal regime di ricovero (ordinario o diurno); il campo è costituito dalle prime 2 cifre relative all'anno e dalle rimanenti 6 relative al progressivo della scheda. (3) Il codice sanitario individuale deve essere impostato sempre con il valore "spazio". (4) I codici ICD-9-CM devono essere allineati a sinistra; nei casi in cui siano previsti meno di 5 caratteri (nel caso delle diagnosi) o di 4 caratteri (nel caso degli interventi o procedure), i rimanenti caratteri non significativi devono essere impostati con il valore "spazio". I campi contenenti i codici ICD-9-CM, se non utilizzati, devono essere impostati con il valore "spazio". I dati da trasmettere al Ministero della Sanità devono essere contenuti in un archivio denominato SDOM02, avente le seguenti caratteristiche: Organizzazione: Sequenziale Lunghezza record: Fissa - 160Bytes Tale archivio è così composto: - un record relativo ad informazioni di carattere generale; tale record deve essere necessariamente il primo dell'archivio; il tracciato record è riportato di seguito; - i record relativi alle schede di dimissione; ogni record deve contenere le informazioni relative ad una singola SDO, secondo il tracciato riportato in precedenza. Tracciato relativo al record "dati di carattere generale" (primo record dell'archivio)
Note: (1) Formato: AN = alfanumerico - N = numerico. I campi alfanumerici devono essere allineati a sinistra; se non utilizzati devono essere impostati con il valore "spazio". I campi numerici devono essere allineati a destra; le cifre non significative devono essere impostate con il valore zero; se non utilizzati devono essere impostati con il valore zero. (2) Il campo deve essere impostato con il valore "*". (3) Il codice deve essere quello della regione o provincia autonoma che invia il supporto magnetico. (4) Il campo deve essere impostato con l'anno a cui si riferiscono le schede inviate (anno di dimissione). (5) Il campo deve essere impostato con il valore "1", "2", "3" o "4" in base al trimestre cui si riferiscono le schede inviate. (6) Il numero dei record inviati deve essere uguale al numero di SDO registrate nei successivi record. (7) Il campo deve essere impostato con il valore "spazio". I supporti magnetici utilizzati per la trasmissione delle Schede di Dimissione Ospedaliera dovranno appartenere ad una delle seguenti tipologie:
Per ciascun trimestre potranno essere inviati uno o più supporti magnetici. Su ciascun supporto magnetico dovrà essere applicata una etichetta contenente le seguenti informazioni : Regione o Provincia Autonoma (codice e denominazione) Anno e Trimestre a cui si riferiscono le schede trasmesse Data di Invio Densità utilizzata Codifica utilizzata Bloccaggio Numero di Record Allegato 2 [Testo della circolare] Regole per la compilazione e per la codifica delle informazioni cliniche (Diagnosi, Interventi e Procedure) rilevate dalle SDO. (1) 1. Regole generali per la codifica delle informazioni cliniche rilevate attraverso la scheda di dimissione ospedaliera Codificare una diagnosi rappresenta una operazione difficile quando la terminologia medica utilizzata è diversa da quella contenuta nella classificazione adoperata. La comprensione dei termini medici e la conoscenza del sistema di codifica consentono di codificare qualsiasi formulazione diagnostica. Nel caso in cui non si riesca a reperire la formulazione diagnostica nel manuale della classificazione, non bisogna concludere che nessun codice esista per quella determinata diagnosi; si tratta di trovare i percorsi appropriati per identificarlo, a partire dalla individuazione della diagnosi principale. La codifica delle informazioni cliniche riportate nella SDO deve essere effettuata da personale sanitario (medico o infermieristico) adeguatamente formato e deve, comunque, rispettare fedelmente sia l'ordine sia il contenuto delle formulazioni riportate dal compilatore nella stessa scheda di dimissione, fatta salva la possibilità di effettuare una revisione concordata con il medico compilatore della SDO. Una formulazione diagnostica è abitualmente composta da due parti: un termine principale ed uno o più modificatori. I termini principali e i modificatori forniscono al codificatore informazioni specifiche sulle diagnosi, le condizioni, i sintomi ed altre circostanze attinenti il ricovero. I termini principali descrivono una malattia, un traumatismo, un problema o un sintomo, e rappresentano le voci di accesso alla classificazione. (1) Le presenti regole sono state elaborate dal gruppo di lavoro Ministero della Sanità - Regioni e Province autonome. I riferimenti specifici sono alla codifica ICD-9-CM versione italiana 1997; le presenti regole sono peraltro applicabili anche alla codifica ICD-9 ed ICD-9-CM 1993. I modificatori (sottovoci) sono dei termini elencati al fine di fornire al codificatore delle informazioni aggiuntive. L'indice alfabetico li riporta, al di sotto del termine principale, in parentesi o rientrati. Per identificare il codice appropriato, è necessario seguire le seguenti fasi operative: 1. Individuare tutti i termini principali che descrivono nella formulazione diagnostica le condizioni del paziente; 2. Utilizzare l'indice alfabetico per rintracciare ciascun termine principale individuato; 3. Individuare i modificatori del termine principale; 4. Analizzare attentamente le sottovoci elencate al di sotto del termine principale; 5. Analizzare le note e/o i riferimenti; 6. Selezionare un codice tra quelli forniti dall'Indice alfabetico; 7. Verificare nell'elenco sistematico l'accuratezza di tale codice; utilizzare sempre i codici che descrivono la diagnosi al massimo livello di specificità possibile (ossia i codici a 5 caratteri, quando disponibili); 8. Analizzare tutti i codici appartenenti alla intera categoria, per essere sicuri che il codice selezionato rappresenti la scelta migliore; 9. Esaminare attentamente ogni nota illustrativa; 10. Assegnare il codice selezionato nell'elenco sistematico. 2. Regole generali relative all'uso della classificazione ICD-9-CM 2.1 Utilizzo integrato dell'indice alfabetico e dell'elenco sistematico E' necessario utilizzare sia l'indice alfabetico sia l'elenco sistematico al fine di individuare il codice corretto. L'utilizzo del solo indice alfabetico o del solo elenco sistematico può determinare errori nell'individuazione del codice ed insufficiente specificità nella selezione del codice. 2.2 Specificità della codifica I codici relativi alle diagnosi ed alle procedure devono essere utilizzati al livello di specificità più elevato possibile; in particolare: - assegnare un codice a 5 caratteri tutte le volte in cui ciò sia possibile; - assegnare un codice a 4 caratteri solo se non vi sono codici a 5 caratteri nell'ambito della stessa categoria; - assegnare un codice a 3 caratteri solo se non vi sono codici a 4 caratteri nell'ambito della stessa categoria. 2.3 Codici relativi ad altre condizioni e a condizioni non specificate I codici identificati con le sigle NIA (non indicato altrove) e SAI (senza altre indicazioni) devono essere utilizzati solo quando la formulazione diagnostica e l'eventuale revisione della documentazione clinica non forniscono informazioni sufficienti per consentire l'utilizzo di un codice più specifico. I codici individuati dalla sigla NIA devono essere utilizzati quando l'informazione disponibile individua una specifica condizione ma nella classificazione ICD non è disponibile un codice specifico per la condizione stessa. I codici identificati dalla sigla SAI devono essere utilizzati quando l'informazione riportata nella SDO non consente l'utilizzo di un codice più specifico. Quando la consultazione dell'indice alfabetico individua un codice identificato dalle sigle NIA e SAI, verificare nell'elenco sistematico la possibilità di utilizzare un codice più specifico. 2.4 Codici combinati Un codice utilizzato per classificare simultaneamente due diagnosi oppure una diagnosi insieme ad una manifestazione secondaria associata oppure una diagnosi insieme ad una complicazione associata è definito "codice combinato". I codici combinati sono riportati come sottovoci nell'indice alfabetico e come note di inclusione nell'elenco sistematico. Si deve utilizzare il codice combinato quando esso identifica pienamente tutte le condizioni riportate o quando l'indice alfabetico lo richiede esplicitamente. Se il codice combinato descrive tutti gli elementi riportati nella formulazione diagnostica, non devono essere utilizzati ulteriori codici. Quando il codice combinato non è in grado di descrivere tutte le manifestazioni o complicazioni riportate nella formulazione diagnostica, può essere utilizzato insieme al codice combinato un codice aggiuntivo. 2.5 Codifica multipla Quando una formulazione diagnostica non può essere rappresentata da un unico codice, è necessario ricorrere alla codifica multipla, ovvero alla utilizzazione di più di un codice per identificarne completamente tutti gli elementi. Il ricorso alla codifica multipla è sollecitato dalle indicazioni "Utilizzare, eventualmente, un codice aggiuntivo", "codificare per primo", che possono essere riportate all'inizio di un capitolo o di un blocco ovvero di una particolare categoria. La nota "codificare per prima la malattia di base" indica la necessità di riportare sia il codice relativo alla malattia primaria, che quello relativo alla manifestazione conseguente. Quest'ultimo non può essere utilizzato come diagnosi principale. La nota "utilizzare un codice aggiuntivo per identificare manifestazioni quali ..." indica la necessità di utilizzare un ulteriore codice per identificare manifestazioni analoghe agli esempi riportati. Questi codici non possono essere utilizzati come diagnosi principale. 2.6 Postumi Un postumo è un effetto causato da una malattia o da un traumatismo, che permane dopo che la fase acuta della malattia o del traumatismo è terminata. Non vi è un limite di tempo entro il quale il codice relativo al postumo può essere utilizzato. Il postumo può essere relativamente precoce come negli accidenti cerebrovascolari o può verificarsi dopo mesi o anni come nel caso dei traumatismi. Per codificare i postumi sono necessari due codici, uno relativo alla condizione residua o alla natura del postumo; l'altro relativo alla causa del postumo. Il codice relativo alla natura del postumo deve essere riportato per primo; il codice relativo alla causa del postumo stesso deve essere riportato come diagnosi secondaria, salvo che le note dell'indice alfabetico indichino diversamente. 2.7 Condizione "imminente" Le condizioni descritte al momento della dimissione come "minaccia di" o "imminente" devono essere codificate secondo le seguenti istruzioni: - individuare nell'indice alfabetico se la condizione primitiva ha una sottovoce relativa al termine "imminente" o "minaccia di"; verificare anche il termine principale "minaccia di"; - se sono riportate le sottovoci "minaccia di" o "imminente", utilizzare il codice corrispondente; - se non sono riportate delle sottovoci specifiche, codificare la condizione come esistente. 3. Selezione della diagnosi principale di dimissione La selezione della diagnosi principale deve essere effettuata sulla base delle circostanze che determinano e caratterizzano il ricovero ospedaliero. 3.1 Definizione di diagnosi principale La diagnosi principale è la condizione, identificata alla fine del ricovero, che risulta essere la principale responsabile del bisogno di trattamento e /o di indagini diagnostiche. Se nel corso dello stesso ricovero si evidenzia più di una condizione con caratteristiche analoghe, deve essere selezionata quale principale quella che è risultata essere responsabile dell'impiego maggiore di risorse. Salvo che le note dell'elenco sistematico o dell'indice alfabetico indichino altrimenti, quando nel corso del ricovero non è stata formulata una diagnosi definitiva, possono essere utilizzati per la codifica della diagnosi principale i codici relativi a segni, sintomi e condizioni mal definite riportati nel capitolo 16 della Classificazione internazionale delle malattie - modificazione clinica (versione italiana della versione 1997 della International Classification of Diseases - 9th revision - Clinical Modification). Quando il ricovero è finalizzato a trattare esclusivamente uno specifico segno o sintomo, quest'ultimo deve essere selezionato come diagnosi principale. I codici contenuti in parentesi nell'indice alfabetico non devono essere utilizzati come diagnosi principale. 3.2 Codifica della diagnosi principale La diagnosi principale di dimissione deve essere codificata secondo la Classificazione internazionale delle malattie - modificazione clinica (versione italiana della versione 1997 della International Classification of Diseases - 9th revision - Clinical Modification). Il codice utilizzato deve essere a 5 caratteri in tutti i casi per i quali la ICD-9-CM lo preveda: per i casi in cui siano previsti soltanto 3 o 4 caratteri, riportarli allineati a sinistra. 3.3 Condizioni acute e croniche Quando la stessa condizione è descritta sia come acuta (o subacuta) sia come cronica e nell'indice alfabetico sono riportati specifici codici per ciascuna di tali forme, devono essere riportati entrambi codificando come diagnosi principale la forma acuta (o subacuta), se risponde ai criteri di selezione della diagnosi principale. 3.4 Osservazione e valutazione di condizioni sospette I codici compresi fra V71.0 e V71.9 devono essere utilizzati per la codifica della diagnosi principale quando si sospetta una condizione anomala la quale, in assenza di segni o sintomi, richiede una specifica valutazione e al termine del ricovero risulta essere non confermata. 3.5 Trattamento non eseguito La condizione che al termine del ricovero è risultata essere il motivo dello stesso deve essere selezionata come diagnosi principale anche quando il relativo trattamento non è stato praticato per circostanze impreviste. In tali casi, fra le diagnosi secondarie deve essere riportato il codice V64._ (Persone che ricorrono ai servizi sanitari per interventi specifici non eseguiti). Quando un ricovero è stato programmato per eseguire un particolare trattamento e questo non viene eseguito per circostanze impreviste, va riportato come diagnosi principale il codice V64._ e come diagnosi secondaria la condizione che avrebbe determinato il trattamento. 3.6 Postumi Se la diagnosi principale è rappresentata da un postumo il codice relativo alla natura del postumo deve essere riportato per primo; il codice relativo alla causa del postumo stesso deve essere riportato come diagnosi secondaria, salvo che le note dell'indice alfabetico indichino diversamente. 3.7 Ustioni multiple Quando le ustioni sono identificate come diagnosi principale ed esse sono multiple, riportare per primo il codice che descrive l'ustione di maggiore gravità. 3.8 Traumi multipli Quando traumi multipli sono identificati come diagnosi principale, riportare per primo il codice che descrive il trauma di maggiore gravità. 3.9 Neoplasie Quando il ricovero è finalizzato a trattare una neoplasia maligna, quest'ultima deve essere selezionata come diagnosi principale salvo che il ricovero sia finalizzato prevalentemente ad eseguire la radioterapia (V58.0) o la chemioterapia (V58.1): in tali casi la neoplasia maligna deve essere codificata come diagnosi secondaria e la diagnosi principale deve essere codificata con i codici V58.0 o V58.1. Quando un paziente è ricoverato per eseguire prevalentemente la radioterapia o la chemioterapia e nel corso del ricovero si sviluppano delle complicazioni quali nausea e vomito non controllati o disidratazione, deve essere indicata quale diagnosi principale la radioterapia (V58.0) o la chemioterapia (V58.1). Quando il ricovero comporta la rimozione chirurgica di una neoplasia maligna, primitiva o secondaria seguita da chemioterapia o radioterapia, deve essere selezionata quale diagnosi principale la neoplasia maligna. Quando il ricovero è finalizzato a determinare la stadiazione della neoplasia, deve essere selezionata come diagnosi principale la neoplasia, anche se nel corso dello stesso ricovero sono eseguite la radioterapia o la chemioterapia. Qualunque estensione per contiguità o a distanza deve essere codificata come neoplasia maligna secondaria della sede invasa; quando la neoplasia primitiva è stata asportata nel corso di un precedente ricovero, la forma secondaria deve essere indicata come diagnosi principale; la neoplasia pregressa deve essere segnalata utilizzando il codice V10._. Quando un paziente è ricoverato a causa di una neoplasia primitiva metastatizzata e il trattamento è diretto soltanto alla sede secondaria, la neoplasia secondaria deve essere selezionata come diagnosi principale anche se la forma primitiva fosse ancora presente; se, invece, il ricovero è finalizzato prevalentemente ad eseguire la radioterapia o la chemioterapia della forma secondaria, la diagnosi principale deve esser codificata con V58.0 o V58.1. 3.10 Avvelenamenti e intossicazioni Nel codificare l'avvelenamento o la reazione ad uso improprio di farmaci (esempio: errore nel dosaggio, nella via di somministrazione, nella selezione del farmaco), il codice relativo all'avvelenamento deve essere riportato per primo, seguito dal codice relativo alla manifestazione. 3.11 Complicazione di trattamenti chirurgici o di altri trattamenti medici Quando il ricovero è finalizzato al trattamento di una complicazione di un trattamento chirurgico o di altro trattamento medico, ivi comprese le reazioni da farmaci correttamente utilizzati, il codice relativo alla complicazione deve essere selezionato come diagnosi principale. Se la complicazione è classificata con i codici compresi fra 996 e 999, può essere utilizzato un codice aggiuntivo per specificare la natura della complicazione. 3.12 Complicazioni della gravidanza Quando una paziente è ricoverata a causa di una condizione che complica la gravidanza oppure consegue a quest'ultima, il codice relativo alla complicazione ostetrica deve essere selezionato come diagnosi principale. Può essere utilizzato un codice aggiuntivo per conferire maggiore specificità. 4. Diagnosi secondarie Le diagnosi secondarie sono quelle condizioni che coesistono al momento del ricovero o che si sviluppano in seguito a tale momento e che influenzano il trattamento ricevuto e/o la durata della degenza. Le diagnosi correlate ad un precedente ricovero che non hanno influenza sul ricovero attuale non devono essere segnalate. Quindi, per diagnosi secondaria deve intendersi qualunque condizione diversa dalla diagnosi principale che influenzi l'assistenza erogata al paziente in termini di: trattamento terapeutico, procedure diagnostiche eseguite, durata della degenza, assistenza infermieristica, monitoraggio clinico. La corretta individuazione delle diagnosi secondarie compete al medico responsabile dell'assistenza del paziente nel corso del ricovero. 4.1 Codifica delle diagnosi secondarie Le diagnosi secondarie devono essere codificate secondo la Classificazione internazionale delle malattie - modificazione clinica (versione italiana della versione 1997 della International Classification of Diseases - 9th revision - Clinical Modification: ICD-9-CM). Il codice utilizzato deve essere a 5 caratteri, in tutti i casi per i quali la ICD-9-CM lo preveda: per i casi in cui siano previsti soltanto 3 o 4 caratteri, riportarli allineati a sinistra. Nel caso in cui nella cartella clinica siano riportate, oltre a quella principale, più di cinque forme morbose, che rispondano ai criteri qui riportati di identificazione delle diagnosi secondarie, devono essere selezionate e codificate quelle che a giudizio del medico che ha formulato la diagnosi possono aver esercitato il maggior peso in relazione alle necessità assistenziali ed alla complessità del trattamento ricevuto dal paziente. Tra le diagnosi secondarie devono essere obbligatoriamente riportate le infezioni insorte nel corso del ricovero. 4.2 Condizioni pregresse Le condizioni cliniche risolte e le diagnosi correlate a precedenti ricoveri che non abbiano influenza sul ricovero attuale non devono essere riportate e codificate. I codici anamnestici (V10-V19) possono essere utilizzati per codificare le diagnosi secondarie solo se l'anamnesi personale o familiare influenza il trattamento erogato nel corso del ricovero. 4.3 Condizioni che costituiscono una componente integrale della malattia principale Le condizioni che costituiscono una componente integrale della malattia principale non devono essere riportate e codificate come diagnosi secondarie. 4.4 Condizioni che non costituiscono una componente integrale della malattia principale Le condizioni che non sono ordinariamente associate alla diagnosi principale, se presenti, devono essere riportate e codificate solo se influenzano il trattamento erogato nel corso del ricovero. 4.5 Risultati anomali I risultati anomali di test di laboratorio e di altre procedure diagnostiche non devono essere riportati e codificati a meno che non abbiano una particolare rilevanza clinica. 5. Selezione e codifica degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche L'intervento chirurgico principale indica la procedura chirurgica effettuata nel corso del ricovero. Per l'intervento chirurgico principale indicare: - nei primi otto caratteri, la data nella quale è stato eseguito, da riportare secondo l'ordine: ggmmaaaa; - nei successivi quattro caratteri: il codice corrispondente all'intervento chirurgico, secondo la Classificazione internazionale delle malattie modificazione clinica (versione italiana della versione 1997 della International Classification of Diseases - 9th revision - Clinical Modification). Individuare il codice al più elevato livello di specificità consentito dalla classificazione utilizzando ove possibile tutti i quattro caratteri; nei casi in cui si usino meno di quattro caratteri, allineare i caratteri a sinistra. Riportare gli altri interventi chirurgici eventualmente effettuati nel corso dello stesso ricovero, nonché le procedure diagnostiche e terapeutiche più importanti fra quelle cui è stato sottoposto il paziente. Per ciascuna procedura indicare il codice corrispondente all'intervento chirurgico o alla procedura diagnostica o terapeutica, secondo la Classificazione internazionale delle malattie - modificazione clinica (versione italiana della versione 1997 della International Classification of Diseases - 9th revision - Clinical Modification: ICD-9-CM); riportare il codice più specifico utilizzando, in tutti i casi in cui è possibile, un codice a quattro caratteri; negli altri casi allineare i caratteri a sinistra. Se nel corso dello stesso ricovero sono stati effettuati più interventi e/o procedure, devono essere utilizzati i seguenti criteri per la scelta della sequenza corretta: 1. in presenza di più interventi chirurgici, selezionare e codificare come principale quello maggiormente correlato alla diagnosi principale di dimissione e, comunque, quello che ha comportato il maggior peso assistenziale ed il maggior consumo di risorse (uso di sala operatoria, medico anestesista, équipe operatoria, ecc.); 2. nel caso in cui siano segnalati sia interventi chirurgici sia procedure, codificare sempre prima gli interventi chirurgici; 3. quando nella cartella clinica vengano indicati interventi e/o procedure in numero superiore ai sei previsti dalla struttura della S.D.O., la scelta delle priorità delle segnalazioni è lasciata al medico che compila la scheda di dimissione, tenendo comunque conto del seguente ordine decrescente di priorità. Se nel corso dello stesso ricovero sono stati effettuati più interventi e/o procedure, devono essere utilizzati i seguenti criteri per la scelta della sequenza corretta: 1. in presenza di più interventi chirurgici, selezionare e codificare come principale quello maggiormente correlato alla diagnosi principale di dimissione e, comunque, quello che ha comportato il maggior peso assistenziale ed il maggior consumo di risorse (uso di sala operatoria, medico anestesista, équipe operatoria, ecc.); 2. nel caso in cui siano segnalati sia interventi chirurgici sia procedure, codificare sempre prima gli interventi chirurgici; 3. quando nella cartella clinica vengano indicati interventi e/o procedure in numero superiore ai sei previsti dalla struttura della S.D.O., la scelta delle priorità delle segnalazioni è lasciata al medico che compila la scheda di dimissione, tenendo comunque conto del seguente ordine decrescente di priorità:
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