Studien - LOGIC-Studie- Einschluss beendet!

Klinischen Evaluierung des weiterentwickelten PR-Logic Detektionsalgorithmus

1. Fragestellung
Das Modell 7275 GEM III DR ist für die Anwendung in Patienten vorgesehen, die infolge ventrikulärer Tachyarrhythmien besonders stark gefährdet sind, am plötzlichen Herztod zu sterben. Zusätzlich verfügt das Modell 7275 über einen DDD(R) Schrittmacher. Zur Erkennung und Diskriminierung von Arrhythmien wendet das Gerät einen dafür entwickelten Detektionsalgorithmus (PR Logic) an.
Mit der in diesem Protokoll beschriebenen klinischen Beobachtungsstudie soll der Einfluß der neu in den PR Logic Detektionsalgorithmus eingeführten Programmieroptionen zur Diskriminierung antegrader und retrograder Leitung und den veränderten - nicht programmierbaren - Kriterien für die Erkennung von Fernfeldwahrnehmungen auf Spezifität, Sensitivität und den "Positive Predictive Value" überprüft werden. Der ursprüngliche PR Logic Algorithmus hat sich in der klinischen Praxis bewährt, dennoch konnte insbesondere in den klinischen Zulassungsstudien der Vorgängermodelle des GEM III DR - GEM DR, GEM II DR und Jewel AF - beobachtet werden, daß die Mehrzahl von Fehldetektionen von ventrikulären Arrhythmien auf das Vorliegen eines AV-Blocks I° zurückzuführen waren. Mit einer neuen Programmieroption kann der Detektionsalgorithmus an die elektrophysiologischen Bedürfnisse der Patienten angepaßt werden.

2. Studienbegründung und Design
Die Studie ist eine offene prospektive nicht randomiserte klinische Beobachtungsstudie, die den Effekt der Programmierbarkeit der 50 % Detektionsgrenze beim weiterentwicklten PR Logic Algorithmus untersucht. Die Detektionsgrenze wird für jeden Patient initial auf 50 % (Nominalwert) programmiert. Kommt es im Verlauf der Beobachtung zu inadäquaten Therapieabgaben aufgrund von langen PQ-Intervallen oder inadäquater Verzögerungen der Therapieabgabe aufgrund einer langen retrograden Leitung, muß die Detektionsgrenze nach ärztlichem Ermessen angepaßt werden.
Mit dem Medtronic Deutschland Standardimplantationsprotokoll werden die Basisdaten der Patienten bei Studieneinschluß erfaßt. Unter Bemerkungen ist die PQ-Zeit eines aktuellen Oberflächen EKGs zu dokumentieren, sowie das AS-VS-Intervall im Sinusrhythmus im Markerkanal des ICDs.
Die Dokumentation bei den Nachsorgeuntersuchungen erfolgt durch Einsendung einer Diskette auf der die initiale und finale Abfrage gespeichert wird. Im Fall von keinen beziehungsweise nur adäquat therapierten Episoden wird dies durch Abzeichnen auf dem Kleber der Diskette durch den Prüfarzt bestätigt. Ist es seit der letzten Kontrolle zu inadäquaten Therapieabgaben oder Therapie
verzögerungen gekommen, muß ein CRF ausgefüllt werden, in dem u.a. die PQ-Zeit eines bei der Nachsorgeuntersuchung geschrieben Oberflächen EKGs und die Zeit zwischen atrialem und ventrikulären Marker im EGM-Mitschrieb im Grundrhythmus dokumentiert wird. Eine Kopie des Oberflächen EKGs und ca. 12 sec. EGM-Mitschrieb sind beim Einsenden des CRFs und der Diskette beizufügen.

2.1 Studiendauer
Die Studie wird voraussichtlich zwischen 15 Monaten und 2 Jahren dauern. Die Studie endet, wenn der letzte eingeschlossene Patient seine Nachsorgeuntersuchung 3 Monate nach Implantation absolviert hat. Für Studienzentren, die bereits an der Zulassungsstudie des 7275 GEM III DR teilnehmen, besteht die Möglichkeit - sobald das Gerät CE zertifiziert ist - Patienten in diese Beobachtungsstudie einzuschließen, sofern Sie das vorliegende Protokoll der für sie zuständigen Ethikkommission als Addendum vorgelegt und genehmigt bekommen haben.

2.2 Studiengröße
Um eine aussagekräftige Anzahl von spontanen Episoden zu bekommen, müssen 200 Patienten in die Studie eingeschlossen werden. Diese Studien-Patientenanzahl ist begründet durch die Annahme, daß darin mindestens 10 Patienten gegeben sind, welche bei Versorgung mit einem Vorgängermodell 7271 GEM DR bzw. 7273 GEM II DR nach Reprogrammierung des bisherigen PR Logic-Algorithmus ohne Programmieroptionen zur Diskriminierung antegrader und retrograder Leitung eine inadequate Therapie erhalten hätten ( siehe 7271 GEM DR ICD Investigational Plan)

2.3 Einschlußkriterien
In die Studie können Patienten eingeschlossen werden, welche:

· für eine pektorale Implantation geeignet sind.
· die allgemein anerkannten Indikationskriterien zur ICD Implantation der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie erfüllen ,
· die Einverständniserklärung zu dieser Beobachtungsstudie unterschrieben haben.

2.4 Ausschlußkriterien
Von der Teilnahme an der Studie sind ausgeschlossen:

· Patienten mit ausschließlich ventrikulären Tachykardien aufgrund reversibler Ursachen.
· Patienten mit Klappenersatz im rechten Herzen.
· Patienten, deren Gesamtzustand die Einhaltung des Studienprotokolls ausschließt.
· Patienten, die nicht zu den Nachkontrollen in die Studienklinik kommen können.
· minderjährige Patienten, Schwangere oder Patienten mit unzureichender Empfängnisverhütung.

2.4.1 Klinischer Endpunkt
Das primäre Studienziel ist, den Effekt des weiterentwickelten PR Logic Algorithmus hinsichtlich inadäquater Therapieabgaben zu zeigen und die Auswertung von Spezifität, Sensitivität und des Positive Predictive Values (PPV) mit den entsprechenden Parametern zu vergleichen, die während der Zulassungsstudie des Vorgängermodells 7271 GEM DR gewonnen worden sind.

2.4.2 Sekundäre Zielparameter
· Bestimmung des klinischen Wertes des Wahrnehmungsintegritätszählers (Sensing Integrity Counter (SIC)).
· Bestimmung der Korrelation des PR-Intervalls in Sinusrhythmus bei Baseline und spontanen ventrikulären sowie supraventrikulären Episoden.

2.5 Gerätebeschreibung
· ICD Modell 7275 GEM III DR
· Elektrodensysteme mit CE - Zertifizierung
· die Anwendungssoftware für das Programmiergerät 9790C und das Betriebssystem
Baseline 07
· das externe Defibrillationsgerät (DISD) Modell 5358, mit den dazugehörigen Anschlußkabeln
· der Aufsatz Modell 5460 , für den Active Can Emulator
· der Active Can Emulator 5719

Sollten in der Zwischenzeit weitere Geräte, Elektroden, Programmiergeräte, Softwareprogramme und Zubehörteile das CE- Zertifikat erhalten, so können diese ebenfalls in die Studie integriert.

2.5.1 Beschreibung des weiterentwickelten PR Logic Algorithmus
Der PR Logic Algorithmus klassifiziert den Herzrhythmus eines Patienten grundsätzlich auf der Basis von Herzaktionsintervallen (RR-Intervall). Jedes RR-Intervall wird in 4 Zonen eingeteilt, die mit dem Zeitpunkt und der Anzahl der in diesem Intervall wahrgenommenen Vorhofaktionen korreliert werden (s. Abb.1).
Das Medtronic ICD Modell 7275 GEM III DR ist der erste ICD, bei dem dieser weiterentwickelte Algorithmus zum Einsatz kommt.

Abb.1: Aufteilung eines RR-Intervalls zur Klassifizierung in antegrade, retropgrade, junktionale Leitung

2.5.2 Gerätespezifikationen des Modells 7275 GEM III DR
· Größe: ca. 36 cm³
· Masse: ca. 71 gr.
· Energieabgabe: 30 J

Das Modell 7275 GEM III DR ist funktionell weitgehend identisch zu seinem physikalisch etwas größeren Vorgängermodell GEM II DR. Der ICD ist mit zwei DF-1 Hochspannungsanschlüssen und zwei IS-1 Wahrnehmungs-/Stimulationsanschlüssen versehen. Die DF-1 Anschlüsse dienen dem Anschluß der Elektroden für die Defibrillation, bzw. Kardioversion und die bipolaren IS-1 Anschlüsse dienen dem Anschluß der Wahrnehmungs-/Stimulationselektroden im Ventrikel und im Atrium. Das Gerät arbeitet nach dem Active CanÔ Prinzip, bei dem das Gehäuse des ICDs als aktive Defibrillationselektrode dient. Die Neuerungen am Detektionsalgorithmus sind im vorherigen Abschnitt beschrieben. Darüber hinaus verfügt das System über erweiterte Diagnostikfunktionen:

· den Sensing Integrity Counter
· den Elektrodenimpedanztrend.

Beide Funktionen dienen der Überwachung der Systemintegrität.
Des weiteren erlaubt das Gerät eine einfachere Episodenauswertung durch Entscheidungsmarker, die Entscheidungen der Gerätesoftware bei Episoden dokumentieren und Darstellungsmöglichkeiten zur PR-Intervallanalyse von gespeicherten Episoden.

2.5.3 Definition Sensitivität,Spezifität und PPV
Zur Beurteilung des weiterentwickelten PR Logic Detektionsalgorithmus wird die Bestimmung der Spezifität, Sensitivität und des "Positive Predictive Value" (PPV) herangezogen. Für die Berechnung der Sensitivität, der Spezifität und des PPVs werden nur die Episoden herangezogen, bei denen PR Logic zur Anwendung gekommen ist, d.h. wenn das SVT-Limit adäquat programmiert war und die SVT-Kriterien aktiv programmiert waren. Für die Episoden die in einer Detektionszone ohne Therapieoption (Monitoringzone) detektiert werden, werden ebenfalls nicht für die Berechnung der Sensitivität, der Spezifität und des PPVs verwendet.
In Abbildung 2 sind die Begriffe Postive Predictive Value und Spezifität veranschaulicht.

Abb.2: Sensitivität, Spezifität und Positive Predictive Value (PPV)

Eine Analyse der Patientendaten wird neben der Patienten-Charakteristik die Anzahl der Komplikationen nach 3 Monaten Follow-Up-Zeit sowie die Notwendigkeit der Rehospitalisierung aufgrund ICD-bezogener Komplikationen berücksichtigen.

2.6 Studienzentren
An dieser Studie nehmen Zentren teil, die fundierte Erfahrung in der Betreuung von Patienten mit ICD´s haben und die selbständig implantieren. Geographisch sind diese Zentren über ganz Deutschland verteilt.

2.7 Principal Investigators
Frau Prof. Dr. Unterberg:
Georg-August-Univ. Göttingen
Kardiologie
Robert-Koch-Str. 40
37075 Göttingen

2.8 Technische und finanzielle Unterstützung
Emanuel-Leutze-Str. 20
Tel.: 0211/5293-193,
Fax: 0211/5293-226

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