Studien - APART-Studien

Prävention und automatische Therapie atrialer Tachyarrhythmien bei schrittmacherpflichtigen Patienten mit paroxysmalen supraventrikulären Tachyarrhythmien

1. FRAGESTELLUNG
1. Kann die Inzidenz an symptomatischen und/oder persistierenden atrialen Arrhythmierezidiven durch Einsatz der Präventions- und Überstimulations-Algorithmen um 30% gesenkt werden (bei einem angenommenen Rezidivrisiko von 50%/Jahr in der konventionellen Schrittmachergruppe)?

2. Kann des Zeitintervalls bis zum Auftreten eines symptomatischen und/oder persistierenden Arrhythmierezidives um 30% durch Einsatz der Präventions- und Überstimulations-Algorithmen verlängert werden?

2. STUDIENBEGRÜNDUNG UND DESIGN
Bei Patienten mit Sinusknotenerkrankung treten häufig atriale Tachyarrhythmien auf [1,5], die durch die Implantation eines konventionellen Herzschrittmachers alleine nicht zu lösen sind.

Hier liegt derzeit die Domäne der medikamentösen antiarrhythmischen Therapie, die allerdings nur eine begrenzte Effektivität erreicht (im günstigsten Falle bei 60% der Patienten effektive Rezidivprophylaxe) und bei der Mehrzahl der in Frage kommenden Medikamente mit dem Risiko von malignen ventrikulären Proarrhythmien verbunden ist. Die Effektivität präventiver Stimulationsformen (biatriales oder Koronarsinus-Pacing, septales Pacing) sowie der Einsatz präventiver Stimulationsalgorithmen wird noch kontrovers diskutiert [6,8,12].

Die frühzeitige Therapie atrialer Tachyarrhythmien durch automatische Überstimulation über einen Herzschrittmacher ist ein neues Konzept in der Behandlung des Tachykardie-Bradykardie-Syndroms.

Studien an antitachykarden Schrittmachersystemen und die Daten des Jewel AF Clinicals legen nahe, daß Überstimulations-Algorithmen in der Behandlung atrialer Tachyarrhythmien effektiv sind: Es wurden bis zu 68% aller registrierten atrialen Tachykardien incl. Vorhofflatterns erfolgreich therapiert [2,3,4,7,9,11]. Weiterhin konnte durch den kombinierten Einsatz präventiver und therapeutischer Algorithmen die Inzidenz auch an Vorhofflimmern gesenkt werden [10].

Mit dem Medtronic AT 500™ steht ein Vorhoftherapiesystem zur Verfügung, das den Einsatz dieser Algorithmen nun auch bei Schrittmacher-Patienten erlaubt.

2.1 Einschlußkriterien

• Schrittmacherindikation gemäß Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie
• Dokumentierte (EKG) atriale Tachyarrhythmie innerhalb der letzten drei Monate
• Einverständnis zur Teilnahme an der Studie
• Bereitschaft zur Termination einer bestehenden spezifischen Antiarrhythmikatherapie bzw. Bereitschaft, auf diese bis zum ersten Arrhythmierezidiv zu verzichten
• Vorliegen von Sinusrhythmus innerhalb von 24 Stunden vor Implantation

2.2 Ausschlußkriterien

• Minderjährige Patienten
• Patienten mit einer EF < 40%
• Patienten mit einer mechanischen rechten Herzklappe
• ICD Indikation
• Schwangerschaft

2.2.1 Klinischer Endpunkt

• Gabe von Antiarrhythmika der Klasse I bzw. III
• Externe Kardioversion

2.2.2 Sekundäre Zielparameter

• Reduktion des AF Burden (kumulative AF-Dauer) durch den Einsatz der neuen Präventions- und Therapiemöglichkeiten
• Verlängerung der Zeitdauer zwischen persistierenden Episoden im Langzeitverlauf
• Verminderung der Anzahl symptomatischer Episoden im Langzeitverlauf
• Verminderung der Gesamtzahl der Tachyarrhythmie-Episoden gemäß der Speicher
• Untersuchung der Lebensqualität
• Notwendigkeit und Zeitpunkt einer spezifischen antiarrhythmischen Therapie
• bzw. Verschreibungsverhalten von Antiarrhythmika der Klasse I und III
• Evaluation möglicher atrialer Proarrhythmien der Überstimulations-Algorithmen
• Kosteneffizienz
• Stimulationsverhalten: Häufigkeit von Inzidenzen im AAI- oder DDD(R)-Modus

3. STUDIE IN DER ÜBERSICHT

3.1 Studienzentren
An dieser Studie nehmen Zentren teil, die fundierte Erfahrung in der Betreuung von Patienten mit Schrittmacherindikation haben und die selbständig implantieren. Geographisch sind diese Zentren über ganz Deutschland verteilt.

3.1.1 AT500 - Gerätebeschreibung
Mit dem AT 500 Vorhoftherapiesystem steht ein DDDRP-Schrittmacher zur Verfügung, der sowohl über eine extreme Speicherkapazität zur Aufzeichnung und Auswertung von Episoden, als auch über verschiedene Präventions- und Therapiefunktionen verfügt. In diesem Gerät sind drei Vorbeugemechanismen wie post-mode-swich-overdrive-Stimulation, Verhindern der kurz-lang Sequenzen bei atrialen Extrasystolen (ARS) und permanente atriale Stimulation (APP) programmierbar:

• Atriale Frequenzstabilisierung (ASR)
  eine Stimulationsbetriebsart, die den langen Pausen im Atrium, die einer atrialen Extrasystole (AES) folgen, vorbeugt. Bei Erkennung nicht-refraktärer atrialer Ereignisse reagiert ARS mit Stimulation mit allmählich länger werdenden Intervallen, um den Herzrhythmus wieder langsam an den herzeigenen oder der programmierten Frequenz heranzuführen.
  
  
• Post-Mode Switch Überstimulation (PMOP)
  bei Vorhandensein einer atrialen Tachykardie kann der AT 500 von einer atrial getriggerten Stimulationsbetriebsart (DDDR) auf eine nicht atrial getriggerte Stimulationsart (DDIR) umschalten. Die Überstimulationsperiode kann von 30 Sekunden bis zu 2 Stunden programmiert werden. Nach deren Ablauf kehrt das Gerät zur programmierten Synchronbetriebsart zurück.
  
  
• Kontinuierliche Atriale Stimulation (APP)
  diese Stimulationsbetriebsart schützt vor atrialen Tachyarrhtythmien durch frequenzvariable kontinuierliche Stimulation etwas über der herzeigenen Frequenz, wenn sich der Patient nicht in einer Tachyarrhythmie befindet. Durch das Verkürzen des atrialen Stimulationsintervall um einen programmierbaren Wert, wird kontinuierlich nach einem intrinsisch wahrgenommenen nicht-refraktären Ereignis gesucht. Dies wird solange fortgesetzt, bis die Stimulationsfrequenz die intrinsische Frequenz etwas überschreitet und zu einem atrial stimulierten Rhythmus führt.

Zur Behandlung atrialer Tachyarrhythmien stehen die atrialen Überstimulationstherapien Ramp, Burst+ und 50 Hz-Burst zur Auswahl.

3.2 Principal Investigators
Prof. Dr. med. U. Wiegand
Universitätsklinikum Lübeck, Med. Klinik II
Ratzeburger Allee 160 , 23538 Lübeck
Tel.: 0451-500-2421 , Fax: 0451-500-2363
E-Mail: uwe.wiegand@medinf.mu-luebeck.de

Dr. med. C. Wolpert
Universitätsklinikum Mannheim, Med. Klinik II
Theodor-Kutzer-Ufer 1-3 , 68167 Mannheim
Tel.: 0621-383-2206 , Fax: 0621-383-3061
E-Mail: christian.wolpert@med2.ma.uni-heidelberg.de

Dr. med. Th. Lawo
Berufsgenossenschaftl.Kliniken Bergmannsheil
Bürkle-de-la-Camp-Platz 1 , 44789 Bochum
Tel.: 0234-302-6050 , Fax: 0234-302-6084
E-Mail: thomas.lawo@ruhr-uni-bochum.de

3.3 Technische und finanzielle Unterstützung
Medtronic GmbH, Düsseldorf
Tel.: 0211/5293-193

Literatur
1. Andersen, H.R. et al. (1997): Long-term follow-up of patients from a randomised trial of atrial versus ventricular pacing for sick-sinus syndrome. Lancet 350, 1210-1216
2. Barold, S. et al. (1987): Implanted atrial pacemakers for paroxysmal atrial flutter. Annals of internal medicine 107, 144-149
3. Connelly, D.T. et al. (1993): Long-term follow up of patients treated with a software-based antitachy-cardia pacemaker. BR. Heart J. 69, 250-254
4. den Dulk, K. et al. (1990): Long-term antitachycardia pacing experience for supraventricular tachycar-dia. PACE 13, 1020-1030
5. Feinberg, W. et al. (1995): Prevalence, age distribution, and gender of patients with atrial fibrillation. Arch. of Intern. Med. 155, 469-473
6. Kamalvand, K. and Sulke, N. (1999): Recent advances in the non-surgical management of atrial fibril-lation. Int. J. Clin. Pract. 53(1), 44-49
7. Kannel, W.B. et al. (1982): Epidemiologic features of chronic atrial fibrillation: the Framingham study. N. Eng. J. Med. 306, 1018-1022
8. Kannel, W.B. and Wolf, P.A. (1992): Epidemology of atrial fibrillation. In: Falk, R.H. and Podrid, P.J. (eds): Atrial fibrillation, mechanisms and management. Raven Press, New York, 81-92
9. Kappenberger, L. et al. (1989): Multicenter long-term results of antitachycardia pacing for supraven-tricular tachycardias. Am. J. Cardio. 64, 191-193
10. Ricci, R. et al. (1999): Intermittent or continuouse overdrive atrial pacing significantly reduces par-oxysmal atrial fibrillation recurrences in brady-tachysyndrome. Eur. Heart J. 20 Abstract supplement, 218
11. Schnittger, I. et al. (1989): Long-term results of antitachycardia pacing in patients with supraventricu-lar tachycardias. PACE 12, 936-941
12. Sharif, M.N. and Wyse, D.G. (1998): Atrial fibrillation: overview of therapeutic trials. Can. J. Cardiol. Oct;14(10), 1241-1254